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ATENCIÓN DE RECLAMOS Y SOLICITUDES DE
SERVICIO TRANSACCIONES NACIONALES
Fecha

Caso Nº

INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Nombre del cliente o Solicitante:

Correo electrónico:

C.I./ Pasaporte/R.I.F:
V
E

Telf. Habitación:
J

Telf. Oficina:

Telf. Celular:

P

Nro. Fax:

G

Código postal :

Dirección:
PRODUCTO
NÚMERO TARJETA DE CRÉDITO
Campos de llenado obligatorio.Llenar de izquierda a derecha e inutilizar los campos no empleados.
Visa
Master
Amex

Titular
Adicional
TARJETA DE DÉBITO

CUENTA FINANCIERA
Corriente

Número

Ahorros
DETALLE DEL RECLAMOO SERVICIO

FECHA DE
TRANSACCIÓN

Posee la Tarjeta afectada: SI

NÚMERO DE
REFERENCIA

NOMBRE DEL COMERCIO/ CAJERO O PUNTO DE VENTA

MONTO Bs.

NO

En caso de no poseer la tarjetamarque el motivo:
Por robo/extravío
Destruido
No recibida
NO
En caso de no poseerlo marque el motivo:
Posee el cheque/ libreta de ahorro: SI
Destruido
Otro
Por robo/extravío
DATOS REQUERIDOSPARA LA SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE PÓLIZAS (BANCASISTENCIA)
Nombre de la póliza:

Número de la póliza :

Monto de la cuota cobrada:

Fecha de Emisión de la póliza:
DECLARACIÓN JURADA

Pormedio de la presente la persona aquí identificada, manifiesta que la información contenida en esta solicitud es cierta y autoriza al Banco de Venezuela para verificar dicha la información junto a losrecaudos anexos a ésta. Del mismo modo está en conocimiento y acepta que dicha solicitud será procesada sólo si los recaudos solicitados se encuentran completos, correctos y legibles.

FIRMA DELCLIENTE O SOLICITANTE

FIRMA TARJETAHABIENTE ADICIONAL

Original - Gerencia Gestión de Reclamos
Copia – Cliente
CNE.380 (02-11)

CARTA DE RECLAMO
Para la atención por el Banco de Venezuela,de reclamos originados por un débito/consumo no reconocido por transacciones nacionales, aplicado a su Tarjeta de Crédito,
Tarjeta de Débito y/o Cuentas Financieras, Solicitud de Revocatoria ó...