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HISTORIA CLÍNICA
Datos de afiliación:

 Apellido: Alay
 Nombre: Alba
 Raza: mestiza
 Sexo: femenino
 Edad: 29 años
 Lugar de nacimiento: Guayaquil
 Residencia actual: Cristo delConsuelo
 Ocupación: ama de casa
 Estado civil: soltera
 Número de hijos: 2
 Nacionalidad: Ecuatoriana
 Fecha de ingreso: 29 de junio del 2013
 Sala: San Jacinto



Motivo de ingresoPérdida de peso considerable, disnea, cefalea, tos con expectoración verdosa, palidez y vomito en pequeñas cantidades


Evolución de la enfermedad
La paciente refiere que hace 1 semana empezó sucuadro clínico con tos, expectoración y disnea. Tose cuando come y vomita cuando tose, en pequeñas cantidades, ocasionando una pérdida de peso considerable. Este suceso se viene presentado hace1 añorelacionado con el nacimiento de su última hija (1 año 6 meses). Sus periodos menstruales son irregulares, manifestando que su última menstruación fue en abril.

Antecedentes patológicos familiaresNo refiere


Antecedentes patológicos personales:

 Enfermedades infectocontagiosa
o Infancia: Sarampión
o Adulto: no refiere
 Intervenciones quirúrgicas:. cesárea
 Traumatismos: norefiere
 Transfusiones de sangre: no refiere

 Alergias: no refiere
 Enfermedades venéreas: no refiere




Hábitos y encuesta social:


 Tabaco: -
 Alcohol: -
 Drogas: -
Café: +
 Te: -
 Alimentación: normocalorica


Inspección general

Paciente que se encuentra sentada, fascie tísica, biotipo longilinea, posición activa electiva, orientada en tiempo, espacioy persona, colabora con el interrogatorio. Lo que llama la atención es su palidez y su pérdida muscular.


Inspección regional
Cabeza: normocefala
Cuello: simétrico
Tórax: simétrico
Abdomen:blando, depresible, no doloroso a la palpación













1. PALPACIÓN
• Superficial: Nada que llame la atención.
• Adenopatías:
o Temporales: Normal.
o Preauriculares: Normal....