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Historia Clínica

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: 08/04/2011. (09.00am)
Anamnesis Directa y confiable.

1.- FILIACION:

Nombres y apellidos: A.R.C

Edad: 50 años

Sexo: Masculino.

Raza: Mestizo

Estado Civil: Conviviente

Religión: Católica

Grado de instrucción: Primaria completa

Ocupación: Agricultora

Fecha y Lugarde nacimiento: 03/04/1961 Gran Chimú

Procedencia: Gran Chimú.

Fecha de Ingreso: 07-04-11/ 12.00pm.

2.- PERFIL DEL PACIENTE

Paciente varón de 50 años de edad, natural de Trujillo (Gran Chimú). Es el primero de 6 hermanos. Estudió la primaria completa. Posteriormente dejó los estudios de secundaria en el segundo año y aprendió el trabajo de agricultor que desempeñaban suspadres. Vivió con sus padres y hermanos hasta los 18 años, a esa edad decidió independizarse y dejar su casa y compró una casa pequeña cerca a la de sus padres. A los 19 años conoció a quien actualmente es su pareja con quien empezó a convivir a la edad de 22 años, con quien tiene 4 hijos (3 varones y 1 mujer), con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales. Se dedicó a la agricultura juntocon su pareja en chacras propias cerca de su casa, con lo cual se han mantenido y han mantenido a sus hijos hasta la actualidad.

2.1 Modo de Vida actual

• Hogar y familia: Paciente vive con su pareja y sus 4 hijos con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales.

• Condición de la vivienda: Paciente vive en una casa propia la cual presenta paredes de adobe, techo de esteras,piso de cemento. La casa consta de 6 habitaciones (3 dormitorios, 1 baño, 1 cocina, 1 sala - comedor). Cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desagüe, el agua es obtenida de un carro municipal. La basura es recogida cada 2 días por el camión municipal. Cría animales de corral (cuyes, gallinas, patos, pollos), y los utiliza para comercio y para consumos propio.

• Situacióneconómica: El sustento económico está dado por el ingreso que les da las cosechas de sus chacras y la venta de sus animales. Además de los ingresos de su pareja quien es tejedora de mantas. Tiene un ingreso mensual de aprox. 350 soles.

• Dieta: desayuno: consume quaker o quinua, pan con mantequilla, queso o huevos. Almuerzo: arroz, sopa de pollo, menestras, cena: calienta comida del almuerzoo toman alguna infusión.

• Hábitos nocivos:

Niega ingesta de bebidas alcohólicas, niega consumo de tabaco, niega consumo de sedantes, otros medicamentos y drogas ilícitas.

3.- MOLESTIA PRINCIPAL:

• 2 tumoraciones dolorosas a nivel lateral derecho del cuello y región occipital.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 10 días. F.I: InsidiosoCurso: Progresivo

Paciente con diagnóstico previo de Carcinoma Epidermoide en Enero de este año. Diagnosticado por biopsia. En tratamiento con Cobaltoterapia.

10 d.a.i: paciente nota presencia de 2 tumoraciones, una a nivel lateral derecha del cuello y la segunda en región occipital de la cabeza, de tamaño aproximado de 3 x 3 cm, de superficie lisa, no dolorosas, sin cambios decoloración de la piel. Paciente refiere que no le tomó importancia debido a que previamente había presentado cuadro similar que remitió espontáneamente y no presentaba dolor.

8 d.a.i: aparece leve dolor en las tumoraciones, de tipo urente, que le producía incomodidad y no lo dejaba continuar con sus actividades cotidianas, por lo que permaneció en reposo.

7 d.a.i: paciente continúa con dolor,por lo cual acude a farmacia donde le indican analgésicos (no refiere nombre), con lo cual el dolor remitió.

5 d.a.i dolor reaparece pero con más intensidad. Las tumoraciones crecen hasta un tamaño aproximado de 6 cm. Hubo cambio de coloración de la piel subyacente de color rojo violáceo y la temperatura aumentó en dicha zona.

3 d.a.i: paciente inicia tratamiento con Cobaltoterapia (1°...