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Páginas: 34 (8442 palabras)
Publicado: 2 de julio de 2012
Universidad Nacional de Tumbes
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
“PROCESO DE ENFERMERÍA”
TEMA : TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO LEVE
CODINADORA :
ENF.BERTA DIAZ AQUINO
INTERNO DE ENFERMERIA:
CARRILLO CARREÑO LUIS ALFERDO.
CICLO : XTrujillo – Perú
2006
PRESENTACIÓN
Tengo el agrado de presentarle a continuación el Proceso de Enfermería desarrollado en el Servicio de Emergencia del Hospital regional MANUEL JAVIER N CHULUCANAS, sobre un caso con diagnóstico médico de TEC LEVE y Etilismo Agudo.
En el cuál se ha plasmado el desarrollo de las intervenciones de Enfermería desde la valoraciónhasta culminar con la evaluación; integrándolas con el cuidado holístico e individualizado de persona, además con el humanismo, calidad y calidez que caracteriza a nuestra profesión.
Espero sea de su agrado y comprensión, agradeciendo de antemano se me haga llegar cualquier sugerencia e inquietud acerca del Proceso de Enfermería.
El interno de enfermería.
PROCESO DEENFERMERÍA
I. VALORACIÓN
A. ANAMNESIS:
1. Datos de Identificación:
← Iniciales del Paciente: H.M.J.
← Servicio de Atención: Emergencias.
← Nombre de la Institución: Hospital Regional Docente de Trujillo.
← Modo de Ingreso: En camilla.
← Edad: 32 años.
← Sexo: masculino.
← Ocupación: Obrero.
← Grado deInstrucción: Primaria Completa.
← Estado Civil: Conviviente.
← Información dada por: Paciente.
← Procedencia: Chimbote.
← Dirección: Fraternidad II Mz.5 Lt.19- Esperanza Alta
← Religión: Católico.
← Fecha de Ingreso: 18/06/06
← Fecha de la entrevista y valoración: 19/06/06
2. EXAMEN FÍSICO:
❖ Apariencia general:orientado en tiempo, espacio y persona. Paciente de contextura gruesa, aparenta la edad que tiene, con fascies de preocupación, sus movimientos son voluntarios.
❖ Signos vitales:
• Tº. = 36.5 ºC (19/06/06)
• P: 64 x’. (19/06/06)
• FR: 24 x’ (19/06/06)
• P.A.: 130/ 70mm Hg. (19/06/06)
❖ Medidas Antropométricas:• Peso: 60 Kg.
• Talla: 1.65 m
• IMC.: 22
❖ Piel: Trigueña, pálida, ligeramente seca, normotérmica, mucosas hidratadas.
❖ Cabeza: Normocéfala, redonda en proporción a su cuerpo; cabello en regular cantidad, lacio, grueso con buena implantación; presenta herida en región occipital derecha.
❖ Ojos: Simétricos, pupilasfotorreactivas e isocóricas. Hemorragia conjuntival en ojo derecho. Parpado derecho edematizado con hematoma, pestañas bien distribuidas e implantadas, córnea íntegra y transparente; iris marrón oscuro.
❖ Oídos: Pabellón auricular íntegro, bien implantado, tamaño proporcional al resto del cuerpo, blando, simétrico, móvil, ausencia de secreciones.
❖ Nariz: Conformación y característicasnormales. Tabique central. Fosas nasales permeables.
❖ Boca: Labios delgados e hidratados, mucosas rosadas. Reflejo de deglución presente. Lengua mediana, rosada, movilidad conservada. Dentadura completa. Con oxigenoterapia de mascara venturi a FIO2: 40% a 12 LPM
❖ Cuello: Movible, ganglios linfáticos no abultados, pulso carotídeo apreciable a la palpación.
❖ Tórax:Simétrico, murmullos vesiculares presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados; expansibilidad torácica conservada; no hay presencia de ruidos patológicos. No lesiones.
❖ Corazón: Ruidos cardíacos normales. No se auscultan soplos.
❖ Sistema Musculoesquelético: Simetrías en extremidades superiores e inferiores. Fuerza y tono muscular conservado. Movimientos activos y...
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
“PROCESO DE ENFERMERÍA”
TEMA : TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO LEVE
CODINADORA :
ENF.BERTA DIAZ AQUINO
INTERNO DE ENFERMERIA:
CARRILLO CARREÑO LUIS ALFERDO.
CICLO : XTrujillo – Perú
2006
PRESENTACIÓN
Tengo el agrado de presentarle a continuación el Proceso de Enfermería desarrollado en el Servicio de Emergencia del Hospital regional MANUEL JAVIER N CHULUCANAS, sobre un caso con diagnóstico médico de TEC LEVE y Etilismo Agudo.
En el cuál se ha plasmado el desarrollo de las intervenciones de Enfermería desde la valoraciónhasta culminar con la evaluación; integrándolas con el cuidado holístico e individualizado de persona, además con el humanismo, calidad y calidez que caracteriza a nuestra profesión.
Espero sea de su agrado y comprensión, agradeciendo de antemano se me haga llegar cualquier sugerencia e inquietud acerca del Proceso de Enfermería.
El interno de enfermería.
PROCESO DEENFERMERÍA
I. VALORACIÓN
A. ANAMNESIS:
1. Datos de Identificación:
← Iniciales del Paciente: H.M.J.
← Servicio de Atención: Emergencias.
← Nombre de la Institución: Hospital Regional Docente de Trujillo.
← Modo de Ingreso: En camilla.
← Edad: 32 años.
← Sexo: masculino.
← Ocupación: Obrero.
← Grado deInstrucción: Primaria Completa.
← Estado Civil: Conviviente.
← Información dada por: Paciente.
← Procedencia: Chimbote.
← Dirección: Fraternidad II Mz.5 Lt.19- Esperanza Alta
← Religión: Católico.
← Fecha de Ingreso: 18/06/06
← Fecha de la entrevista y valoración: 19/06/06
2. EXAMEN FÍSICO:
❖ Apariencia general:orientado en tiempo, espacio y persona. Paciente de contextura gruesa, aparenta la edad que tiene, con fascies de preocupación, sus movimientos son voluntarios.
❖ Signos vitales:
• Tº. = 36.5 ºC (19/06/06)
• P: 64 x’. (19/06/06)
• FR: 24 x’ (19/06/06)
• P.A.: 130/ 70mm Hg. (19/06/06)
❖ Medidas Antropométricas:• Peso: 60 Kg.
• Talla: 1.65 m
• IMC.: 22
❖ Piel: Trigueña, pálida, ligeramente seca, normotérmica, mucosas hidratadas.
❖ Cabeza: Normocéfala, redonda en proporción a su cuerpo; cabello en regular cantidad, lacio, grueso con buena implantación; presenta herida en región occipital derecha.
❖ Ojos: Simétricos, pupilasfotorreactivas e isocóricas. Hemorragia conjuntival en ojo derecho. Parpado derecho edematizado con hematoma, pestañas bien distribuidas e implantadas, córnea íntegra y transparente; iris marrón oscuro.
❖ Oídos: Pabellón auricular íntegro, bien implantado, tamaño proporcional al resto del cuerpo, blando, simétrico, móvil, ausencia de secreciones.
❖ Nariz: Conformación y característicasnormales. Tabique central. Fosas nasales permeables.
❖ Boca: Labios delgados e hidratados, mucosas rosadas. Reflejo de deglución presente. Lengua mediana, rosada, movilidad conservada. Dentadura completa. Con oxigenoterapia de mascara venturi a FIO2: 40% a 12 LPM
❖ Cuello: Movible, ganglios linfáticos no abultados, pulso carotídeo apreciable a la palpación.
❖ Tórax:Simétrico, murmullos vesiculares presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados; expansibilidad torácica conservada; no hay presencia de ruidos patológicos. No lesiones.
❖ Corazón: Ruidos cardíacos normales. No se auscultan soplos.
❖ Sistema Musculoesquelético: Simetrías en extremidades superiores e inferiores. Fuerza y tono muscular conservado. Movimientos activos y...
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