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HISTORIA DE ENFERMERIA

* Datos de identificación:
Apellidos y Nombres: Otilia Ramos Sánchez
Edad: 80 años.           Sexo: F           Edo Civil: Viuda.
Religión: Católica.
Grado de Instrucción: Primaria
Profesión u Oficio: Ama de Casa.
Dirección: colonia Ignacio mariscal # 12021
* Datos Relacionados al Ingreso
Fecha de ingreso: 08/05/2011 Servicio: Medicina interna 
Nº de cama:514
Motivo de Ingreso: Tos persistente
Diagnostico Medico: Absceso Pulmonar Derecho
* Antecedentes personales patológico
apendicectomia referida desde hace 6 años y ninguna otra enferemedad
* Nutrición y metabolismo:
Alimentación diaria: 2 veces al día en muy pocas cantidades.
Líquidos ingeridos: 1 litro diario           Uso de sal: Poco
Métodos de cocina de preferencia: Comidasana hecha en casa. 
Consume café o té: Si                   Cantidad: De 2 a 3 tazas
Ingiere suplementos vitamínicos : No                 Ingiere dieta terapéutica: No
peso actual: 62 kg   Talla: 1.55 cm
Hay pérdida o ganancia de apatito: Perdida
Nauseas: No
* Eliminación 
Intestinal: Si   problemas para evacuar: No
Frecuencia de evacuación: 2 veces al día
Vesical: Si    problemas para orinar: No
Frecuencia
de micción: 5 a 6 veces al día
* Actividad y ejercicio 
Actividades diarias y normales: Los que hacer de la casa
Ejercicios: No
pasatiempo: leer
* Sueño y descanso 
Problemas para dormir: Si
Cuantas horas duerme: 3 – 4 horas
Se despierta frecuentemente y porque: Si, la mayoría de las veces por la tos
* Percepción sensorial conocimientoy comunicación
Conoce el proceso de su enfermedad: Si me han explicado
Conoce la terapéutica para su enfermedad: Si
Tiene problemas en audición: No     Visión: Si
Usa lentes: Si         Ayudas auditivas: no
déficit sensorial (olfato, gusto y tacto): No
* Rol e interrelación 
Nº de personas en su casa: 5 Interrelaciones con ellos: Familiar
Estado civil: Viuda       Soporte defamilia: Mis hijos
Estado de salud de los otros miembros de la familia: Saludables
Como se ha afectado la familia con su enfermedad: Están muy preocupados
Quien lo cuida durante su enfermedad: Mi hija
Cuál es su trabajo: No trabajo
* Sexualidad – reproducción
Nº de hijos: 7     Planes para sus hijos:
Planifica su familia: Si
Embarazos: 7   Partos: 7     hijos vivos: 7Muertos: Ninguno Abortos: 2
Hembras: 5             varones:
* Tolerancia al stress
Como maneja su stress: Tomando té y tejiendo
Como se siente en el hospital: Un poco cansada
Cambia el estado emocional frecuentemente: No
Se siente tenso frecuentemente: No
Toma vacaciones: No
* Autoestima
Como se percibe: Buena persona
Ha experimentado algún cambio vital en su manera deser desde su enfermedad: No
* Valores y creencias 
Religión: católica es la religión importante en su vida: Si
Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa: No
* Exploración signos
Temperatura: 37ºC_ pulso: 84x`       respiración: 21x`_
Tensión arterial: 134/81 mmHg_                 peso: 62Kg__
VALORACION CEFALOCAUDAL
* Cabeza
Inspección: Normocefálico
Cabello y cuerocabelludo: Cabello liso, canoso, normoimplantado, sin puntos dolorosos.
* Cara 
Simetría: Simétrica
Palpación: Sin dolor a la palpación
* Ojos
Inspección: Simétricos
Color: Escleróticas sin ictericia Movimientos: Movimientos oculares presentes
* Oídos 
Inspección: Normoimplantados
Secreciones: Conductos auditivos permeable
Membrana timpánica: Membrana timpánica visible decolor blanco
* Nariz
Forma: Fosas nasales simétricas
Posición del tabique: Tabique centrado
Mucosa nasal color: Mucosa rosada
sin secreción nasal
* Boca
Labios: Comisura labial centrada, labios finos y secos
Garganta: Sin placas no eritematosas
Cuello: Cuello móvil, tráquea centrada
* Tórax antero posterior 
Pulmonar
Expansión torácica: Normoexpansible
Simetría: Simétrica...