Topicos De Calidad

Páginas: 3 (506 palabras) Publicado: 29 de mayo de 2012
RED ACTIVA 2010

ANEXO II: SOLICITUD DE ACTIVIDAD
CÓDIGO……….................

SOLICITANTE 1

DATOS PERSONALES (Conforme conste en DNI, excepto domicilio)
Primer Apellido

Segundo ApellidoNombre

Domicilio

Provincia

Código Postal

Fecha de Nacimiento

Edad

Localidad

Sexo

Correo electrónico

H
Teléfonos de localización
/

NIF

M
Autorizo a recibirinformación del programa por SMS

/

/

SI

NO

al teléfono……………………….

SOLICITANTE 2

Segundo Apellido

Nombre

Domicilio

Provincia

Código Postal

Fecha de Nacimiento

EdadLocalidad

Sexo

Correo electrónico

H
Teléfonos de localización
/

NIF

M
Autorizo a recibir información del programa por SMS

/

/

SI

NO

al teléfono……………………….

SOLICITANTE 3DATOS PERSONALES (Conforme conste en DNI, excepto domicilio)
Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre

Domicilio

Provincia

Código Postal

Fecha de Nacimiento

Edad

LocalidadSexo

Correo electrónico

H
Teléfonos de localización
/

NIF

M
Autorizo a recibir información del programa por SMS

/

/

SI

NO

al teléfono……………………….

DATOS PERSONALES(Conforme conste en DNI, excepto domicilio)

SOLICITANTE 4

Código IAPA: n.º 1014

Primer Apellido

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre

Domicilio

Provincia

Código PostalFecha de Nacimiento

Edad

Localidad

Sexo

Correo electrónico

H
Teléfonos de localización
/

NIF

M
Autorizo a recibir información del programa por SMS

/

/

SI

NO

alteléfono……………………….

1. DECLARO que los datos que figuran en este documento son ciertos.
2. AUTORIZO a la Administración de la Comunidad Autónoma de Castilla y León para obtener directamente y/o pormedios telemáticos la información que estime precisa para la
determinación, conocimiento y comprobación de los datos en cuya virtud deba pronunciarse la resolución.
Doy mi CONSENTIMIENTO para que los...
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