Torax Inestable

MANEJO ACTUAL DEL TORAX INESTABLE  |
Autor: Dr. Arturo Alfredo Dubé Barrero
Ciudad de La Habana, Cuba
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Comienza la presentación exponiendo que el tórax batiente con contusión pulmonar es una de las lesiones traumáticas del tórax que amenazan la vida de forma inmediata y por tanto debe ser detectada en la revisión primaria del llamado manejo inicial del lesionado.
 A continuación, la charla aborda brevemente la fisiopatología del tórax inestable, insistiendo en que son la contusión pulmonar y el dolor, los mecanismos más importantes que conducen a la insuficiencia respiratoria aguda, quedando los trastornos provocados por el desequilibrio de presiones en segundo plano.
 
El tratamiento del tórax inestable ha generado grandes controversias que hoy en día se mantienen, pudiendo observarse diferentes manejos entre los diferentes autores.
* OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del tórax. Controlar el  movimiento paradójico, abolir el  bamboleo mediastinal y normalizar la presión negativa intrapleural.
* Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.
* Tratamiento adecuado del dolor.
*Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si existen.
* Tratamiento profiláctico o curativo de la sepsis pulmonar.
Tratamiento
REANIMACIÓN: En el lugar y hospitalaria.
Vías aéreas permeables y control de la columna cervical.
Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación. Ventilación mecánica si hay descompensación respiratoria.
Estabilización de la paredtorácica.
Tratamiento adecuado del estado de shock si está presente.
Reposición volumétrica y control de hemorragias.
Tratamiento adecuado  de  las  lesiones asociadas (drenaje  de  la  cavidad  pleural  si está ocupada) (70%).
Sonda naso gástrica.
Tratamiento del dolor: analgésicos, opioides, AINE, bloqueos de los focos de fractura, intercostales, paravertebral; anestesia peridural continua.Fisioterapia respiratoria vigorosa: aerosoles, expectorantes, broncodilatadores, uso de tubos endotraqueales de doble luz, aspiración y lavado bronquial y drenaje postural.
Esteroides (controvertido).
Control del balance hidro-mineral y ácido-base: Si no hay estado de shock, fluidotera- pia con moderación, diuréticos, uso de coloides.
Apoyo nutricional.
Antibióticos.
Reevaluación y observacióncontinuas.
 
ESTABILIZACIÓN DE LA PARED TORÁCICA.
MÉTODOS:
COMPRESIÓN:
a) Acostar al paciente en plano rígido sobre el lado lesionado.
b) Almohadillas, paquetes de gasa, saquito de arena, apósitos, algodón, estopa, pedazo de tela fijados con bandas de esparadrapo.
 
TRACCIÓN:
a) Pinzas de paño (erinas) a partes blandas o a costillas.
b) Alambres pericostales o periesternales (cerclajesubperióstico).
Ambos métodos conectados a un sistema de poleas con peso no mayor de 2,5 Kg.    para tracción.
 
FIJACIÓN EXTERNA:
a) Varillas de acero (Kirschner) pasadas por debajo de los planos musculares y apoyadas en sus extremos. Ej.: Método de Méndez  Catasús.
b) Fijador de Valls.
c) Modelo Zagdown.
d) Modelo Pierre - Courvoisier.
e) Modelo Sydney - Miskin.
VENTILACIÓN MECÁNICA:
a) CMV(ventilación mandatoria continua) con PEEP (presión positiva al final de la espiración).
b) CPAP (presión positiva continua de la vía aérea).
c) HFV (ventilación de alta frecuencia).
d) SILV (ventilación pulmonar sincrónica independiente)
e) SIMV (ventilación mandatoria intermitente).
 
OSTEOSÍNTESIS (Tratamiento quirúrgico):
a) Clavos de Rush.
b) Agrafes de Judet.
c) Agrafes de corredera.d) Aditamentos intramedulares.
e) Equipos de sutura mecánica. Ej.: SGR-20.
f) Sutura de los extremos fracturados con alambre.
g) Láminas de Schimelmann.
h) Láminas tipo AO.
i) Láminas  de Vecsei.
j) Varillas de Luque.
 
SELECCIÓN DEL MÉTODO PARA  ESTABILIZAR  LA PARED  TORÁCICA:
1- Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación mecánica, respiran normalmente con una...