Toxicidad medular por metotrexato: reporte de un caso.

INTRODUCCIÓN
El metotrexato(MTX) es una de las droga de primera elección para el tto de la artritis reumatoidea(AR).
Sus efectos adversos han sido relacionados con
el mal manejo de la droga, su asociación con
otra medicación y la insuficiencia renal, entre
otros factores. No se ha logrado establecer
claramente la edad avanzada como uno de
estos factores.
La pancitopenia es una de lascomplicaciones
más severas asociada al tratamiento con MTX,
aunque de presentación poco frecuente.
Aquí se presenta un caso de pancitopenia
asociada al uso de MTX en bajas dosis, en un
adulto mayor con AR de diagnóstico reciente.
CASO CLÍNICO
Una paciente de 80 años con diagnóstico de AR
seropositiva 10 meses atrás, en tratamiento con
MTX 10 mg semanales más ácido fólico 5mg
desde eldiagnóstico que la paciente suspendió
por decisión propia y fue reiniciado un mes
antes de la internación a iguales dosis.
Consulta al hospital por hiporexia, epistaxis y
hematuria macroscópica de 3 días de evolución.
Un mes atrás había presentado un traumatismo
con fractura de cadera que requirió tratamiento
quirúrgico. Por esta razón se encontraba
recibiendo antiinflamatorios no esteroideos almomento de la internación.
Al examen físico se constata Tº 37º9,
taquicardia sinusal, taquipnea, mucositis;
epistaxis y hematomas subcutáneos en brazo y
muslo derechos.

En estudios complementarios hematocrito de
23%, hemoglobina 7.4 mg/dl, recuento de
plaquetas 3.000 por ml, recuento de glóbulos
blancos 1.630 por ml con 28% de segmentados
(presentaba hemograma previo de dos meses
atrásdentro de parámetros normales);
Creatininemia de ingreso 0,22 mg/dl, urea 55
mg/dl; proteinograma electroforético con
hipoalbuminemia y el resto de las fracciones
normales, recuento de reticulocitos 0,05% con
valor absoluto de 2300 por ml; coombs
negativa, haptoglobina normal.
Se decidió suspender el MTX e iniciar
tratamiento antibiótico empírico con
ceftazidima y amikacina, previa tomade
muestras para cultivo. Además requirió
tranfusión de dos unidades de glóbulos rojos.
Evaluada por el servicio de hematología se
realiza biopsia de médula ósea, que informa
ausencia de megacariocitos con hipoplasia
moderada de la serie roja y granulocítica. Por lo
que se inició infusión de ácido folínico
endovenoso.
La paciente comenzó a manifestar mejoría
clínica y recuperaciónmedular a los 5 días del
ingreso. Iniciada la recuperación
hematopoyética de manera espontánea se
administraron 300 mcg de filgastrim (factor
estimulante de colonias de granulocitos) por
única vez. Luego de eso logró una rápida
mejoría del recuento de neutrófilos.
Es dada de alta hospitalaria 13 días después de
su ingreso con clara mejoría del síndrome febril
(completó diez días de tratamientoantibiótico
en internación). Hemograma de egreso.
Hematocrito 26%; hemoglobina 8,6 mg/dl;
recuento de plaquetas 487.000 por ml;
recuento de glóbulos blancos 13.260 por ml con
76% de segmentados.

DISCUSIÓN
El MTX desde su descubrimiento para el
tratamiento de la AR continua siendo una droga
de primera elección dada su eficacia y perfil de
seguridad sobre otras drogas modificadoras dela enfermedad. 1 2
Se le han atribuido efectos antiinflamatorios
por distintas vías. Su baja capacidad de unión a
proteínas del suero y gran distribución tisular
justifican su acumulación y muchos de sus
efectos adversos más severos. Es una droga de
eliminación renal, con escasa eliminación por
diálisis. 3
Entre sus principales efectos adversos se
encuentran los gastrointestinales,mientras que
la pancitopenia es una rara complicación con
una tasa de incidencia a largo plazo de entre
0.96 y 1.24 %. Algo más frecuente, en cambio
son las citopenias aisladas. 2 4 5. Muchos de sus
efectos adversos pueden prevenirse con la
administración conjunta de folato, separada de
la administración de MTX al menos 12hs. 3 6. En
cuanto a la patogenia de su toxicidad medular
se han...