trabajando con el plan

HISTORIAL MÉDICA DEL ALUMNO
CICLO ESCOLAR 2014-2015
Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1. Nombre del alumno(a):_____________________________________________________________________________
2. Domicilio:
_____________________________________________________________________________
3. Tel. Casa:Celular: Correo electrónico:
_____________________________________________________________________________
4. Edad: Años Meses SexoPeso Talla
_____________________________________________________________________________
5. En caso de emergencia avisar a:_____________________________________________________________________________
Nombre:
_____________________________________________________________________________
Teléfono:_____________________________________________________________________________
6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:_______________________________________________________________________
7.Enfermedades que padece con mayor frecuencia:
_____________________________________________________________________________
8. Mencione cuál alergia tiene:_____________________________________________________________________________
9. Nombre y número de teléfono del médico familiar:
_____________________________________________________________________________
10. Institución dederechohabiencia del alumno(a):
ISSEMyM___ ISSSTE___ IMSS___ SEGURO POPULAR___ OTRO
_____________________________________________________________________________
11. Recomendaciones especiales:_____________________________________________________________________________
12. ¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades?
MARQUE CON LA X LA RESPUESTA
SI
NO

SI
NO
Sobrepeso...