trabajo 1

MEXPSICO

Cuestionario de Evaluación (Adultos)

Favor de contestar a las siguientes preguntas antes de ingresar a su sesión de evaluación con el terapeuta:

NOMBRE:______________________________________________
EDAD: ______________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________
ESTADO CIVIL:______________________________________________
TELÉFONO HOGAR: ______________________________________________
Podemos comunicarnos ahí con usted: ___ Sí ___ No
TELÉFONO OFICINA:______________________________________________
Podemos comunicarnos ahí con usted: ___ Sí ___ No
TELÉFONO CELULAR: ______________________________________________
Podemos comunicarnos ahí con usted: ___ Sí ___ NoDIRECCIÓN : ____________________________________________________________
Colonia:_____________________ Delegación: ________________________________
C.P._________________________ Ciudad:____________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________
Podemos enviarle correo: ___ Sí ___ No
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (Nombre,relación con usted, teléfonos): ________________________________________________________________________
¿PADECE DE ALGÚN PROBLEMA MÉDICO? ¿LLEVA ALGÚN TRATAMIENTO?________________________________________________________________________

REFERIDO POR: Nombre: ______________________________________________
Relación con usted: _____________________________________

GRADO MÁXIMO DEEDUCACIÓN TERMINADA (O GRADO EN CURSO):
___ Primaria
___ Secundaria
___ Preparatoria
___ Licenciatura / Educación técnica: Especialidad:
___ Maestría / Doctorado: Especialidad:¿TRABAJA ACTUALMENTE? ___ Sí ___ No
LUGAR: ___________________PUESTO:___________________________________
EN CASO DE QUE NO, ¿CUÁL FUE SU ULTIMO TRABAJO? __________________...