Trabajo de facturacion

MODELOS DE CONTRATACIÓN EN EL SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO
DE LAS RELACIONES ENTRE PRESTADORES Y ASEGURADORES

MILENA MARGARITA PÉREZ CACERES
ADRIANA MARÍA VELASQUEZ ARANGO

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
SALUD PÚBLICA
POSTGRADO EN GERENCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
MEDELLÍN – ANTIOQUIA
2008

 

 

MODELOS DE CONTRATACIÓN EN EL SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO
DE LAS RELACIONES ENTRE PRESTADORESY ASEGURADORES

ASESOR: FERNANDO ACOSTA RODRIGUEZ

TRABAJO DE GRADO PRESENTADO EN CUMPLIMIENTO DE LOS
REQUISITOS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
SALUD PÚBLICA
MEDELLÍN
 

 

CONTENIDO

Pág.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS GENERALES
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
METODOLOGÍA
MÉTODOS E INSTRUMENTOS
1. MARCO TEÓRICO
2. MARCOJURÍDICO
3. DEFINICIONES
3.1 ACTORES E INTERMEDIARIOS DEL SISTEMA
3.1.1 ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)
3.1.2 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD
4. CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN EL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
4.1 CAPITACIÓN
4.2 PAGO POR EVENTO O PAGO POR CASO
4.3 CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES O PAQUETE
5. INDICADORES
6. RESULTADOS
7. ANÁLISIS DE INCUMPLIMIENTOS EN LARELACIÓN
CONTRACTUAL ENTRE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SALUD Y ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
8. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
ANEXO
MODELOS DE CONTRATACIÓN Y CLÁUSULAS QUE GENERAN
MAYOR CONFLICTO ENTRE ASEGURADOR Y PRESTADOR DE
SERVICIOS DE SALUD
FICHA TÉCNICA INDICADORES

 

1
6
6
6
7
8
12
16
16
16
17
19
19
23
24
26
26

29
33
35
37

37
40

 

iv

RESUMEN

Esta monografía analiza los modelos decontratación entre las empresas
administradoras de salud

-EPS- (encargadas de realizar una labor de

intermediación financiera y administrativa) y las prestadoras de salud –IPS(médicos hospitales, etc.), teniendo en cuenta que el éxito de la reforma a la
seguridad social que se viene adelantando desde 1994, planteada en la ley 100
de 1993, depende significativamente del modo como se relacionan loscitados
actores, esto es, de la manera de contratación que se establezca entre ellas.

El interés de este trabajo radica, entonces, en ofrecer tanto una revisión teórica
de las ventajas y desventajas de las distintas formas de contratación, como una
visión de la situación actual de las mismas en dos EPS con sede en la ciudad de
Medellín.

La estructura de este trabajo el siguiente: en el primercapitulo, se presentan las
definiciones de los dos principales actores del Sistema de Seguridad Social en
Salud, es decir, empresas administradoras de salud -EPS- y las prestadoras de
salud –IPS-.

En el segundo capitulo se presentan las ventajas y desventajas de las distintas
formas de contratación con base en una revisión teórica. Así mismos, se hace
una descripción de las formas de contrataciónreguladas por la legislación
colombiana.

 

 

En el tercer capitulo se realiza el análisis del resultado arrojado por la entrevista
aplicada a los jefes de contratación servicios de salud en las EPS
COMFENALCO Antioquia y SALUDVIDA. Las conclusiones se presentan en el
cuarto y último capitulo.

PALABRAS CLAVES

Formas

de

contratación,

empresas

promotoras

prestadoras de salud, seguridad social. 

de

salud,

instituciones

 

INTRODUCCIÓN

Desde 1994 en Colombia se adelanta una reforma profunda del sistema de salud
que ha sido promovida internacionalmente como un modelo aplicable para los
países de América Latina.

Por medio de la ley 100 de 1993, pasamos de un sistema nacional de salud a un
sistema general de seguridad social en salud, el modelo ha resultado atrayente
porqueincorpora elementos centrales de la lógica del mercado de servicios en
todo el sistema, como la competencia y la libre elección del usuario, al tiempo
que desarrolla mecanismos de regulación, de solidaridad financiera entre ricos y
pobres, y nuevas funciones de la función pública estatal.

“Uno de los objetivos que se buscaba con la implantación del SGSSS es el
aumento de la eficiencia del sistema,...