Trabajo De Parto Ingreso

HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA
INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA MÉDICA




Nombre: BORBON CAZARES RAMONA
Edad: 20 años
Folio: GY 67 823
Fecha de ingreso: 14 09 2011.










Diagnósticos:
EMBARAZO DE 40.2 SEMANAS DE GETACION
TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA
PUERPERIO FISIOLOGICOHOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL
ESTADO DE SONORA
INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEÑANZA MÉDICA
NOTA DE INGRESO A LABOR

NOMBRE: BORBON CAZAREZ RAMONA No. EXPEDIENTE: GY 67823
SERVICIO: Labor No. CAMA: L
FECHA: 14 septiembre 2011 5:30 hrs

Paciente sexo femenino de 20 años de edad con diagnóstico de ingreso multigesta con embarazo de 40.1 semanas de gestacion + trabajo departo fase activa. Acude a urgencias por presentar dolor tipo obstétrico que aumenta en intensidad y frecuencia, percibe movimientos fetales, niega salida de líquido transvaginal, niega datos de vasoespasmo.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca a los 12 años de edad con ciclos regulars de 30x6 dias, eumenorreica, inicio de vida sexual activa a los 15 años de edad con 1 parejas sexuales deaparente bajo riesgo. Método de anticoncepción: preservativo. citología cervical negada. Gesta 03, Para 2. Ultimo evento obstétrico el 2009, peso del producto 3500 gramos. Fecha de última menstruación: 6 diciembre 2010. Fecha probable de parto 13 septiembre 2011. Control prenatal 3 consultas en centro de salud desde 3er mes de embarazo con ingesta de hematínicos en forma regular desde ese mismomes, toxoide tetánico: 1 dosis, no se realizo ultrasonidos. Refiere embarazo normoevolutivo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega antecedentes alérgicos, traumatismos, infectocontagioso, crónico degenerativos. Refiere colecistectomía el 2009 Tabaquismo, etilismo y Toxicomanías negadas. Grupo sanguíneo: O positivo.

EXPLORACION FISICA: Signos Vitales TA 110/70 FC 83 FR 15Temperatura 36 C
Paciente consciente orientada con buena coloración de piel y mucosas, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero grávido con fondo uterino de 31 cm, producto único, vivo, longitudinal, cefálico, con dorso a la izquierda, frecuencia cardiaca fetal de 130 latidos por minuto, actividad uterina 3 contracciones de 30 segundos de duración en 10 minutos.Genitales, ano, vulva, periné sin alteraciones, al tacto se encuentra vagina laxa húmeda eutérmica, con cérvix central, blando, con 9 cm de dilatación y 100% de borramiento, membranas integras, pelvis util en sus 3 estrechos, altura de la presentación en 1er plano de Hodge, extremidades con reflejos osteotendinosos normales, perfusión distal adecuada, sin datos de edema.
DIAGNOSTICO: multigestacon embarazo de 40.1 semanas de gestación + trabajo de parto fase activa.
ANALISIS: Se trata de paciente con diagnósticos mencionados la cual presenta índice de Bishop de 10, peso estimado de producto por método de Johnson 3,100 grs. Actividad uterina regular con pelvis útil, por lo que mantendremos trabajo de parto a libre evolución, bajo vigilancia de frecuencia cardiaca fetal y actividaduterina, en espera de resolución del embarazo por vía vaginal a corto plazo, sin embargo de presentarse alguna eventualidad se valorará la resolución del mismo vía abdominal.
PLAN: Vigilancia y conducción de trabajo de parto. Pase a sala al solicitar.

Dr. Carlos López MB Dra. Paloma Cárdenas R1 GyO




14 septiembre 2011
5 50 hrs
NOTA POSTPARTO

Se pasa paciente a sala de expulsióncon completa dilatación y borramiento. Se coloca en posición de litotomía forzada. Se realiza asepsia y antisepsia de la región genitoperineal. Se atiende parto eutócico, mediante maniobras de Ritgen modificadas. Se aspiran secreciones oronasales y se obtiene recién nacido del sexo femenino, quien llora y respira al nacer sin circular de cordón, el cual se pinza y se corta, y posteriormente se...