Trabajo De Parto

Hoja 1
• Datos Generales
 Nombre: SCTD.
 Sexo: Femenino.
 Fecha de Nacimiento: 5 de agosto de 1983.
 Edad: 30 años.
 Estado Civil: Casada.
 Procedencia: San Marcos.
 Residencia: Zona 1 Ciudad de Guatemala.
 Profesión: -------
 Ocupación: Ama de Casa.
 Religión: Evangélica.
 Raza: Indígena.
 Escolaridad: 3ro primaria.
 Alfabeta: Si.
 Teléfono: 50203240.

•Impresiones Clínicas

• Tratamiento







FICHA CLINICA
• Datos Generales:
• Nombre: SCTD.
• Sexo: Femenino.
• Fecha de Nacimiento: 5 de agosto de 1983.
• Edad: 30 años.
• Estado Civil: Casada.
• Procedencia: San Marcos.
• Residencia: Zona 1 Ciudad de Guatemala.
• Profesión: -------
• Ocupación: Ama de Casa.
• Religión: Evangélica.
• Raza: Indígena.
• Escolaridad: 3roprimaria.
• Alfabeta: Si.
• Teléfono: 50203240.

Motivo de Consulta:

“Sangrado excesivo y doloroso durante la menstruación”

• Historia de la Enfermedad Actual:
Paciente refiere que hace aproximadamente dos años en cada ciclo menstrual sufre de menorragia y dismenorrea, refiriendo que los últimos tres ciclos la hemorragia ha aumentado y que aproximadamente ha utilizado 4 toallas sanitariasdiarias durante su menstruación, la cual dura 5 días, esto hace que consulte a médico particular el cual le solicita ciertos exámenes los cuales no recuerda y un ultrasonido pélvico evidenciando un mioma intracavitario de 1.2X1.4 cm y un mioma pediculado de 1.5X2.1 cm, por lo que al ver resultado médico realiza referencia a este centro asistencial para seguimiento de caso.

• AntecedentesPatológicos:
 Médicos: Infecciones del tracto Urinario a repetición, 5 episodios el año pasado tratada con Denvar en centro de salud.
 Familiares: Cáncer gástrico Tía por parte de Mamá, Diabetes Mellitus Tipo II, Madre, diagnosticada hace 10 años. Padre Hipertiroideo.
 Traumáticos: No Refiere.
 Quirúrgicos: No Refiere
 Alérgicos: No Refiere


• Antecedentes No Patológicos:
 Vicios yManías: Fumadora desde los 15 años,dos cajetillas a la semana.
 Alimentación: No balanceada, con predominio de carbohidratos, 3 veces al día.
 Ginecológicos:
o Menarquía: 11 años.
o Ciclos menstruales: Cada 30 días duración 3 días.
o Fecha de ultima regla: 9 de abril del 2012.
o Inicio de vida sexual: 19 años.
o Parejas Sexuales: 1
o Anticonceptivos: no
o ETS: Niega.
o Papanicolaou: Nuncase ha hecho.
o Control prenatal: no lleva.
o USG: No realizo

• Antecedentes Gineco-Obstetricos.
 Gestas: 1
 Abortos: 0
 Partos: 1
 Cesareas: 0
 Hijos Vivos: 1
 Hijos Muertos: 0

• Revisión por Sistemas:
No Refiere.

• Perfil Social:
Paciente vive en casa de block, techo terraza, piso cerámico; habitan 6 personas con quienes mantiene buena relación; tiene 3 perros los cualesestán vacunados; cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, teléfono, servicio de basura), hogar mantenido por cónyuge, suegra y cuñada, desconoce el total de los ingresos.

Examen Físico

 Peso: 120 libras.
 Talla: 1.58 mts.
 IMC: 21.9 kg/mt2
 Temperatura: 37.1 ºC
 Presión Arterial: 100/60 mmHg.
 Frecuencia Cardiaca: 89 latidos por minuto.
 Frecuencia Respiratoria: 12respiraciones por minuto.
 Inspección General: ----------
 Piel y Faneras: ----------
 Cabeza: ----------
 Ojos: ----------
 Oídos: ----------
 Nariz: ----------
 Oro faringe: ----------
 Cuello: ----------
 Tórax: ----------
 Mamas: Pezones hiperpigmentados, mamas ingurgitadas y dolorosas.
 Corazón: ----------
 Pulmones: ----------
 Columna: ----------
 Abdomen: abdomengloboso por útero grávido ocupado por feto único vivo, en situación longitudinal, presentación cefálica, por maniobras de leopold, actividad uterina regular, altura uterina 27cm, movimientos fetales presentes, frecuencia cardiaca fetal 140.
 Genitales Externos: ----------
 Tacto Vaginal: dilatación 5 cm, borramiento 60%, cérvix anterior, consistencia blanda, altura -3, membranas ovulares...