Trabajo De Salud

FORMATO UNICO DE REPORTE DE
PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO
I. INFORMACION GENERAL DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZON SOCIAL :

N° C.C ó NIT :

TELEFONO :

DIRECCION :

DEPARTAMENTO :

MUNICIPIO:

II. INFORMACION DEL CENTRO DE TRABAJO
NOMBRE INSTITUCION EDUCATIVA :

CENTRO EDUCATIVO :

DIRECCION :

TELEFONO :

DEPARTAMENTO :

MUNICIPIO :

III. INFORMACION DEL TRABAJADORACCIDENTADO
APELLIDOS Y NOMBRES :

C.C - T.I - C.E :

EDAD :

N° :
DIRECCION RESIDENCIA:
OCUPACION HABITUAL :

TELEFONO :

SEXO :

F

DEPARTAMENTO :

M

MUNICIPIO :

ANTIGUEDA EN LAOCUPACION ACTUAL :

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA :

AÑOS

AÑOS

MESES

DIAS

MESES

DIAS

IV. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA :

HORA DEL
DIA

MES

AÑO

ACCIDENTE :

DIADE LA SEMANA EN QUE

( 0 - 23 )

OCURRIO EL ACCIDENTE :

REALIZABA SU LABOR HABITUAL
SI

JORNADA DE TRABAJO :

AL MOMENTO DEL ACCIDENTE? O
N

1-7(1:DOMINGO)

HORAS TRANSCURRIDASDIURNA NOCTURNA EXTRA ANTES DEL ACCIDENTE :

LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
1. DENTRO DE LA EMPRESA
OFICINA - DESPACHOS
ALMACEN - DEPOSITO
TALLER
INSTALACION AL AIRE LIBRE

ESTRUCTURAS
PATIOSDE LABOR
CORREDORES
ESCALERAS

2. FUERA DE LA EMPRESA
COMEDORES Y COCINA
LOCALES DE ASEO
CALLES Y VIAS PUBLICAS
AREAS DE PRODUCCION

TECHOS
BAÑOS
CULTIVOS
DESCONOCIDO

SUPERFICIE DEEXTRACCION LOCALES DE RECREO
SOCAVONES
AREAS DEPORTIVAS

LABORATORIOS
ANDAMIO O GRUA

OTRO
CUAL OTRO?

LESION O DAÑO APARENTE SUFRIDO POR EL TRABAJADOR
SIN LESION APARENTE

QUEMADURACALORICA

CONTUSION CEREBRAL

EFECTO RADIACION

RASPADURA

QUEMADURA QUIMICA

CONGELACION

IONIZANTE

HERIDA

LUMBAGO - DESGARRO

PERDIDA AUDICION

EFECTO RADIACION

ESGUINCE -TORCEDURA

FRACTURA

INSOLACION

NO IONIZANTE

LUXACION

AMPUTACION/ENUCLEACION POLITRAUMATISMO

MUERTE

REACCION ALERGICA

INTOXICACION

OTRO

HERNIAS

CUAL OTRO?

CON QUE SE...