trabajo en alturas

FECHA EXPEDICIÓN

VALIDO DE

AM
PM
A

AM
PM
PERMISO CONCEDIDO A:
NOMBRE
CARGO





DESCRIPCION DEL TRABAJO

TIEMPO ESTIMADO REALIZACION DE TRABAJO

UBICACIÓN ESPECIFICA DEL SITIO A REALIZAR ELTRABAJO
















Nombre de la Persona Responsable del diligenciamiento del permiso
Nombre de la Persona Responsable de ejecutar el trabajo

LISTA DE VEFICIACIÓN
1
El sitio donde seejecutará el trabajo está aislado completamente.
SI
NA
2
Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas
SI
NA
3
Los equipos a utilizar en la labor seencuentran en buenas condiciones
SI
NA
4
Las escaleras se cumplen con la norma para la labor a desempeñar
SI
NA
5
Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes yapropiados para la tarea a realizar
SI
NA
6
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea
SI
NA
7
Se requiere la presenciade una persona de seguridad o un bombero de la empresa durante la ejecución de la labor
SI
NA
8
Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo
SI
NA
9
Se hanconsultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos en caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente
SI
NA
10
Se garantiza que las personas que realizarán eldiligenciamiento del permiso y las que ejecutarán el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso
SI
NA
11
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso paratrabajos en altura
SI
NA
12
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse
SI
NA
13
Hay otros riesgos establecidos en estalista… Cuáles?
SI
NA

Autorización:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.



Firma del Responsable del...