Trabajo Final De Pce
Páginas: 8 (1769 palabras)
Publicado: 15 de octubre de 2012
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(PRESENTACION DE CASO CLINICO)
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del caso
1.1 Datos de filiación:
Edad: 84 años
Sexo: Masculino
Etapa de la vida: Adulto Mayor
Lugar de Nacimiento: Callao
Fecha de Nacimiento: 8 de Abril de 1925Grado de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Casa
Estado civil: Viudo
Número de hijos: 2
Religión: Católico
Domicilio: Urb. 10 de Julio, calle 4-240
1.2 Motivo de ingreso (Enfermedad actual)
Operación hernia inglinal derecha
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales: Apendicetomía en el año 2012 en la clínica Junin Manz
1.4 DiagnosticoMedico:
Dx medico Pre-operatorio: Hernia inglinal derecha encancerada
Dx medico Post-operatorio: Hernia inglinal derecha mixta encarcerada
1.5 Tratamiento médico:
1. Probol
Tolerancia oral, si tolera dieta liquida amplia.
2. Dextrosa 5% 1000cc
NaCl 20% ampolla
KCl 20% ampolla
3..Ceftroxacina 1 S’ EV c/12h
4..Ketoprofeno 100 mg 5c c/12h
5..Tramadol 100mg 5c c/12h
6. CFx
7.Abulacion
8. Uso de suspensión
2. Recolección de Datos: (Agrupar datos tanto de entrevista como del examen físico según DOMINIOS Y CLASES)
Domino 1: Promoción de la salud
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la función.
Paciente conoce las prácticas sanitarias básicas,cuenta con todos los servicios básicos sanitarios. Cuando el paciente se enferma acude al centro de salud “Alta Mar”, no se automedica. No fuma y no consume alcohol, mantiene una vida sedentaria. Paciente conoce su enfermedad, y no sabe cómo cuidarse después del alta, también tiene incapacidad de asumir responsabilidades de salud.
Dominio 2: Nutrición
Actividades de ingerir, asimilar y usar losnutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
El paciente se alimenta por vía oral, mantiene un apetito normal y adecuado para su edad, pesa 57 Kg. Y mide 1.53M. Tiene las piezas dentarias ausentes, teniendo dificultad ´para deglutir los alimentos debido a esta razón y mantiene una dieta líquida.
Dominio 3: Eliminación
Secreción y excreción de los productos corporalesde desecho.
Paciente realiza 3 deposiciones al día, sin ninguna característica fuera de lo normal. Orina 4 veces al día, también sin características fuera de lo normal. Paciente usa pañal relacionado con su edad, también relacionado a esto se agita mucho al hacer algún movimiento
Dominio 4: Actividad y reposo
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.Paciente tiene problemas para conciliar el sueño durante la noche, no es medicado para que pueda hacerlo y a falte del sueño el paciente se muestra cansado, pero desea mejorar el sueño.
Paciente depende totalmente de otra persona para ayudarlo a realizar sus actividades básicas; como toma de alimentos, movilización en cama, eliminación, vestirse, etc. Camina con la ayuda de un bastón. Y realiza unamínima actividad física.
Tiene una fuerza muscular disminuida, debido a eso realiza una mínima actividad física, siempre se muestra cansado.
Su pulso es de 58x’ y una presión arterial de 140/70mmHg..
Paciente presenta alopecia y aun no presenta edema, pero si tiene un riesgo de que aparezca. Tampoco presenta varices.
Respira 20x’ y no necesita de ayuda artificial para poder hacerlo.
Dominio 5:PERCEPCION/COGNITIVO
Sistema de procesamiento de la información humana que incluye atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación.
El paciente tiene 84 años, con visión borrosa, con audición disminuida, olfato con percepción normal.
Con dificultad para comunicarse con el personal debido a la ausencia de las piezas dentarias. Paciente presenta una respuesta ocular...
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(PRESENTACION DE CASO CLINICO)
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del caso
1.1 Datos de filiación:
Edad: 84 años
Sexo: Masculino
Etapa de la vida: Adulto Mayor
Lugar de Nacimiento: Callao
Fecha de Nacimiento: 8 de Abril de 1925Grado de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Casa
Estado civil: Viudo
Número de hijos: 2
Religión: Católico
Domicilio: Urb. 10 de Julio, calle 4-240
1.2 Motivo de ingreso (Enfermedad actual)
Operación hernia inglinal derecha
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales: Apendicetomía en el año 2012 en la clínica Junin Manz
1.4 DiagnosticoMedico:
Dx medico Pre-operatorio: Hernia inglinal derecha encancerada
Dx medico Post-operatorio: Hernia inglinal derecha mixta encarcerada
1.5 Tratamiento médico:
1. Probol
Tolerancia oral, si tolera dieta liquida amplia.
2. Dextrosa 5% 1000cc
NaCl 20% ampolla
KCl 20% ampolla
3..Ceftroxacina 1 S’ EV c/12h
4..Ketoprofeno 100 mg 5c c/12h
5..Tramadol 100mg 5c c/12h
6. CFx
7.Abulacion
8. Uso de suspensión
2. Recolección de Datos: (Agrupar datos tanto de entrevista como del examen físico según DOMINIOS Y CLASES)
Domino 1: Promoción de la salud
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la función.
Paciente conoce las prácticas sanitarias básicas,cuenta con todos los servicios básicos sanitarios. Cuando el paciente se enferma acude al centro de salud “Alta Mar”, no se automedica. No fuma y no consume alcohol, mantiene una vida sedentaria. Paciente conoce su enfermedad, y no sabe cómo cuidarse después del alta, también tiene incapacidad de asumir responsabilidades de salud.
Dominio 2: Nutrición
Actividades de ingerir, asimilar y usar losnutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
El paciente se alimenta por vía oral, mantiene un apetito normal y adecuado para su edad, pesa 57 Kg. Y mide 1.53M. Tiene las piezas dentarias ausentes, teniendo dificultad ´para deglutir los alimentos debido a esta razón y mantiene una dieta líquida.
Dominio 3: Eliminación
Secreción y excreción de los productos corporalesde desecho.
Paciente realiza 3 deposiciones al día, sin ninguna característica fuera de lo normal. Orina 4 veces al día, también sin características fuera de lo normal. Paciente usa pañal relacionado con su edad, también relacionado a esto se agita mucho al hacer algún movimiento
Dominio 4: Actividad y reposo
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.Paciente tiene problemas para conciliar el sueño durante la noche, no es medicado para que pueda hacerlo y a falte del sueño el paciente se muestra cansado, pero desea mejorar el sueño.
Paciente depende totalmente de otra persona para ayudarlo a realizar sus actividades básicas; como toma de alimentos, movilización en cama, eliminación, vestirse, etc. Camina con la ayuda de un bastón. Y realiza unamínima actividad física.
Tiene una fuerza muscular disminuida, debido a eso realiza una mínima actividad física, siempre se muestra cansado.
Su pulso es de 58x’ y una presión arterial de 140/70mmHg..
Paciente presenta alopecia y aun no presenta edema, pero si tiene un riesgo de que aparezca. Tampoco presenta varices.
Respira 20x’ y no necesita de ayuda artificial para poder hacerlo.
Dominio 5:PERCEPCION/COGNITIVO
Sistema de procesamiento de la información humana que incluye atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación.
El paciente tiene 84 años, con visión borrosa, con audición disminuida, olfato con percepción normal.
Con dificultad para comunicarse con el personal debido a la ausencia de las piezas dentarias. Paciente presenta una respuesta ocular...
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