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HISTORIA CLINICA Y NORMATIVIDAD




¿QUE ES HISTORIA CLINICA?

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo,enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vistaclínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

¿CUAL ES EL ORIGEN DE LA HISTORIA CLÍNICA?
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad ocontrol de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo dela semiología clínica.
El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y ademásconstituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puedeobtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente(o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultacióndel paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes ypruebas especiales realizados en el paciente;
diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a...