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Páginas: 9 (2192 palabras)
Publicado: 19 de febrero de 2014
Versión 2013 - V2
FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL- SECTOR ASEGURADOR
DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
Fecha Diligenciamiento
Ciudad
Tipo Solicitud
Sucursal
EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIAEN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.
CLASE DE VINCULACIÓN:
Tomador
Asegurado
Beneficiario
Afianzado
Otro
Intermediario
Proveedor
INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).
Cual:
Tomador - Asegurado
Familiar
Comercial
Laboral
Otra
Tomador - Beneficiario
Familiar
ComercialLaboral
Otra
Cual:
Otra
Cual:
Asegurado - Beneficiario
Familiar
Comercial
Laboral
1. INFORMACIÓN BÁSICA
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRES
NÚMERO
FECHA DE EXPEDICIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO
LUGAR DE EXPEDICIÓN
NACIONALIDAD 1
NACIONALIDAD 2
CIUDAD
DIRECCIÓN RESIDENCIA
E-MAIL
DEPARTAMENTO
CELULARTELÉFONO (Casa)
CIIU
ACTIVIDAD PRINCIPAL
OCUPACION
EMPRESA DONDE TRABAJA
CARGO
DIRECCIÓN OFICINA
ACTIVIDAD SECUNDARIA
DIRECCIÓN
CIIU
TELÉFONO (Oficina)
TELÉFONO
¿QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (Independientes o Comerciantes)
INGRESOS MENSUALES (Pesos)
EGRESOS MENSUALES (Pesos)
ACTIVOS (Pesos)
PASIVO (Pesos)
PATRIMONIO (Pesos)
OTROSINGRESOS (Pesos)
CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS?
SI
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERECE ALGÚN GRADO DE PODER PUBLICO?
NO
¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL?
SI
¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
SI
NO
SI
NO
NO
Indique:¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAISES?
SI
NO
Indique:
2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código
Penal Colombiano.
2. La información que hesuministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio):
Origen:
3.ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?
¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR?
TIPO DE PRODUCTO
SI
NO
SI
IDENTIFICACIÓN O NUMERO DEL PRODUCTO
CUAL
NO
INDIQUE OTRAS OPERACIONES
¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA?
ENTIDAD
MONTO
SI
CIUDAD
PAIS
NO
MONEDA
4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
SI¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS?
AÑO
RAMO
COMPAÑÍA
VALOR
NO
RESULTADO
DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS:
Se debe adjuntar la siguiente documentación:
1 Constancia de Ingresos (Honorarios laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones o el documento que corresponda). 2 Inventario general de los bienes objeto del segurosalvo cuando se trate de pólizas flotantes o automáticas. 3 Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150%. 4 Declaración de Renta del último período gravable
disponible. (Si declara). 5 en caso de ser Apoderado, adjuntar Poder.
5. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
CONSIDERACIONES
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos...
FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL- SECTOR ASEGURADOR
DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
Fecha Diligenciamiento
Ciudad
Tipo Solicitud
Sucursal
EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIAEN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.
CLASE DE VINCULACIÓN:
Tomador
Asegurado
Beneficiario
Afianzado
Otro
Intermediario
Proveedor
INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).
Cual:
Tomador - Asegurado
Familiar
Comercial
Laboral
Otra
Tomador - Beneficiario
Familiar
ComercialLaboral
Otra
Cual:
Otra
Cual:
Asegurado - Beneficiario
Familiar
Comercial
Laboral
1. INFORMACIÓN BÁSICA
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRES
NÚMERO
FECHA DE EXPEDICIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO
LUGAR DE EXPEDICIÓN
NACIONALIDAD 1
NACIONALIDAD 2
CIUDAD
DIRECCIÓN RESIDENCIA
DEPARTAMENTO
CELULARTELÉFONO (Casa)
CIIU
ACTIVIDAD PRINCIPAL
OCUPACION
EMPRESA DONDE TRABAJA
CARGO
DIRECCIÓN OFICINA
ACTIVIDAD SECUNDARIA
DIRECCIÓN
CIIU
TELÉFONO (Oficina)
TELÉFONO
¿QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (Independientes o Comerciantes)
INGRESOS MENSUALES (Pesos)
EGRESOS MENSUALES (Pesos)
ACTIVOS (Pesos)
PASIVO (Pesos)
PATRIMONIO (Pesos)
OTROSINGRESOS (Pesos)
CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS?
SI
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERECE ALGÚN GRADO DE PODER PUBLICO?
NO
¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL?
SI
¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
SI
NO
SI
NO
NO
Indique:¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAISES?
SI
NO
Indique:
2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código
Penal Colombiano.
2. La información que hesuministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio):
Origen:
3.ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES
¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?
¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR?
TIPO DE PRODUCTO
SI
NO
SI
IDENTIFICACIÓN O NUMERO DEL PRODUCTO
CUAL
NO
INDIQUE OTRAS OPERACIONES
¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA?
ENTIDAD
MONTO
SI
CIUDAD
PAIS
NO
MONEDA
4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS
SI¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS?
AÑO
RAMO
COMPAÑÍA
VALOR
NO
RESULTADO
DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS:
Se debe adjuntar la siguiente documentación:
1 Constancia de Ingresos (Honorarios laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones o el documento que corresponda). 2 Inventario general de los bienes objeto del segurosalvo cuando se trate de pólizas flotantes o automáticas. 3 Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150%. 4 Declaración de Renta del último período gravable
disponible. (Si declara). 5 en caso de ser Apoderado, adjuntar Poder.
5. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
CONSIDERACIONES
1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos...
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