trabajo patologia

 FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA
1. DATOS GENERALES:
NOMBRE
EDAD FECHA DE NACIMIENTO
GENERO D. I.
NATURALPROCEDENCIA
DIRECCIÓN TEL
ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN PRINCIPAL (Anterior)
CUIDADOR PARENTESCO
DIRECCIÓN TELÉFONO

2. ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA O PRINCIPALES QUEJAS:ENFERMEDAD ACTUAL:________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:MÉDICOS:TRAUMÁTICOS:
QUIRÚRGICOS:
HOSPITALARIOS:
GINECOLÓGICOS:
SEXUALES:
TÓXICOS: TABAQUISMO ___ ALCOHOL ___ OTROS ___

ANAMANESIS NUTRICIONAL
ANAMNESIS FARMACOLOGICA Y REACCIONESADVERSAS.
CONSUMO DE VITAMINAS Y MEDICINAS NATURISTAS.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA:

3. REVISION POR SISTEMAS
AUTOPERCEPCION DE LA SALUD: Excelente___ Muy Buena ___ Buena___Regular ___ Mala___
SITUACION PSICOSOCIAL:
INCONTINENCIA FECAL No____ Si____ (Ampliar)
INCONTINENCIA URINARIA No____ Si____ (Ampliar)
DÉFICIT DE MEMORIA No____ Si____ (Ampliar)
CAIDASÚLTIMOS 12 MESES No____ Si____ (Ampliar)

FUNCIONALIDAD:
VALORACIÓN FUNCIONAL. ESCALA DE BARTHEL
ALIMENTACIÓN: Independiente 10
Necesita Ayuda 5
Dependiente 0
BAÑARSE Independiente 5Dependiente 0
VESTIRSE Independiente 10
Necesita Ayuda 5
Dependiente 0
ARREGLARSE Independiente 5
Dependiente 0
DEPOSICIÓN Independiente 10
Necesita Ayuda 5
Dependiente 0MICCIÓN Continente 10
Ocasional 5
Incontinente 0
SANITARIO Independiente 10
Necesita ayuda 5
Dependiente 0
TRASLADO Independiente 15
SILLA – CAMA Mínima ayuda 10
Gran ayuda 5
Dependiente0
DEAMBULACIÓN Independiente 15
Necesita ayuda 10
Independiente en silla de ruedas 5
Inmóvil 0
ESCALONES Independiente 10
Necesita ayuda 5
Incapaz 0

T O T A L _______4....