trabajo salud ocupacional
Páginas: 12 (2753 palabras)
Publicado: 26 de octubre de 2014
. INTRODUCCIONII. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDONOMBRE
Sandoval Medina Rafael
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 74382198 1 2 0 1 1 9 8 6 M F
DIRECCIÓN TELÉFONOFAX
Carrera 11c#59-54 311 2263559
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Boyaca Duitama U R Tecnico electricista
OCUPACIÓN HABITUAL Electricista CÓDIGO OCUPACIÓNHABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 5 4 0 1 8
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1 8 0 1 2 0 1 2 $ 885.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓNSOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
1 5 0 6 2 0 1 3 1 2 0 0 LU MA MI JU VI SA DO
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO 1 2 0 0 TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJOCAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE "FECHA DE LA MUERTE
DD/MM/AA
__ / __ / __" MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO Boyaca Duitama U R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:(1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(4) CORREDORES O PASILLOS
(5)ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS...
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDONOMBRE
Sandoval Medina Rafael
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 74382198 1 2 0 1 1 9 8 6 M F
DIRECCIÓN TELÉFONOFAX
Carrera 11c#59-54 311 2263559
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Boyaca Duitama U R Tecnico electricista
OCUPACIÓN HABITUAL Electricista CÓDIGO OCUPACIÓNHABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 5 4 0 1 8
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1 8 0 1 2 0 1 2 $ 885.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓNSOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
1 5 0 6 2 0 1 3 1 2 0 0 LU MA MI JU VI SA DO
JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO 1 2 0 0 TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJOCAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE "FECHA DE LA MUERTE
DD/MM/AA
__ / __ / __" MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO Boyaca Duitama U R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:(1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(4) CORREDORES O PASILLOS
(5)ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS...
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