Trabajo Social

1.- DATOS GENERALES DEL CIUDADANO:
NOMBRE: ______________________________________________________________________
SEXO: ____________ ESTADO CIVIL: _____________________ RELIGION:________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________
EDAD: ________ APODO: ___________________ SEÑAS PARTICULARES: _______________________________________________________________________________________________
SERVICIO MEDICO CON EL QUE CUENTA: ____________________________________________
DOMICILIO ACTUAL:_____________________________________________________________
TELEFONO: ___________________ DOM. DE REFERENCIA: ____________________________

2.- MEDIO EN EL QUE SE DESARROLLA:
OCUPACION DEL TIEMPO LIBRE:__________________________________________________
PASATIEMPO (OS) FAVORITO (OS): ________________________________________________
_____________________________________________________________________________PRACTICA ALGUN DEPORTE: SI: _________ NO: ________
CUAL: ________________________________________________________________________
PERTENECE A ALGUNGRUPO: _____________________________________________________
DE QUE TIPO: __________________________________________________________________
MOTIVO POR EL CUAL SE INTEGRO:________________________________________________
QUE ACTIVIDADES REALIZA: ______________________________________________________

3.- ANTECEDENTES DE CONDUCTAS PARASOCIALES Y/O ANTISOCIALES:
SI: _______NO: _______
CUALES: _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4.-VERSION DELCIUDADANO A LA CONDUCTA ANTISOCIAL:
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