Trabajo Social

ANEXO IV

INFORME SOCIAL
Ley 39/2006,de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía personal y atención a las personas en
situación de Dependencia (BOE nº 299, de 15 de diciembre de 2006)DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

APELLIDOS:

NOMBRE:

DNI:

EDAD:-

Nº TELÉFONO:

LOCALIDAD:

PROVINCIA:

Nº REGISTRO CCAA:-

C.Postal:

Nº REGISTRO SISAAD:-

GRADO Y NIVELDE DEPENDENCIA:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

 Trabajador/a Social de Zona de Valoración -------------------------------------- Trabajador/a Social del Servicio Social de Base nº----------------------------

Trabajador/a Social de Centro de Salud de ----------------------------------------



Trabajador/a Social de-------------------------------------------------------------------

-

Fecha:

-

Dirigido a la Dirección General de Promoción de la Autonomía personal y Atención a

la Dependencia.
-

Motivo del informe: Análisis del entorno y de la Redsocial para la Elaboración del

Programa Individual de Atención de la persona en situación de Dependencia

1

1.- UNIDAD DE CONVIVENCIA

1.1. DATOS DE CONVIVENCIA



- LA PERSONA VIVE ENCENTRO RESIDENCIAL
NOMBRE DEL CENTRO:

LOCALIDAD:

PROVINCIA:



- LA PERSONA VIVE EN DOMICILIO PARTICULAR
LA PERSONA VIVE SOLA



LA PERSONA VIVE EN DOMICILIO ATENDIDO POR UNIDAD DECONVIVENCIA



1.2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD BÁSICA DE CONVIVENCIA
ACTUA
COMO
CUIDADOR
APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA
NACIMIENTO

PARENTESCO
/RELACIÓN

SI

NIVEL DE CUIDADORPRINCIPAL

SECUNDARIO

RESPIRO

NO

1.3. PERSONAS QUE NO CONVIVEN CON EL SOLICITANTE PERO COLABORAN EN SU
CUIDADO:
APELLIDOS

FECHA
NACIMIENTO

PARENTESCO Y/ O
RELACION
LOCALIDAD

DNINIVEL DE
CUIDADOR

Existe rotación del solicitante a diferentes domicilios para su cuidado.
Existe rotación de cuidadores en el domicilio del solicitante.
Indicar las causas y la frecuencia...