Trabajo

Intendencia de Prestadores Superintendencia de Salud

 

 

FORMULARIO DE RECLAMO Cheque en garantía LEY N° 20.394
FECHA DE SOLICITUD _________ IDENTIFICACIÓN DEL RECLAMANTE Apellido Paterno*Nombres* Cédula de Identidad*** Nacionalidad Correo Electrónico** Teléfono DOMICILIO DEL RECLAMANTE Calle Población o Villa Región Comuna Número Dpto. Ciudad N° Celular Fecha de Nacimiento Sexo F MApellido Materno* Folio _________

 

 

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O AFECTADO (En caso que el paciente sea el mismo reclamante completar sólo el antecedente destacado en negrita) ApellidoApellido Paterno* Materno* Nombres* Cédula de Identidad*** Nacionalidad Correo Electrónico** Previsión* Teléfono N° Celular Estado Civil* Fecha de Nacimiento Sexo F M

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS QUEORIGINAN LA SOLICITUD Nombre del establecimiento o Profesional Denunciado* Dirección Región Día y Hora de ocurrencia de los hechos Nombre del Funcionario que lo atendió en el establecimiento Lugar delestablecimiento en el que se solicitó la atención Comuna Público Privado

RAZONES PRINCIPALES POR LAS QUE REALIZA EL RECLAMO Marcar la o las razones principales según el detalle indicado a continuación:Se le exigió cheque o dinero en efectivo como garantía para cubrir los posibles gastos de su atención. El establecimiento no contaba con medios alternativos a cheque o dinero en efectivo paragarantizar el cobro de su atención.

 

 

SI SE LE EXIGIÓ CHEQUE O DINERO EN EFECTIVO, FAVOR LLENAR LA TABLA SI Indicar los documentos que respaldan su denuncia Copia de Cheque Recibo de ChequeRecibo de Dinero Otro (indicar) NO

Datos del Cheque entregado (según corresponda) Banco del Cheque N° de Cuenta corriente Nombre del dueño del cheque Nombre a quién fue girado el cheque Número de ChequeMonto del Cheque

Rut del Dueño del cheque

N° de Recibo del Cheque

Información del dinero en efectivo entregado (según corresponda) N° de Recibo entregado por el prestador Nombre de...