trabajo

HISTORIA CLINICA #
DATOS FILIACION:
NOMBRE: RR
Edad: 56
Sexo: femenino
Etnia: mestiza
Estado civil: soltera
Instrucción: primaria
Religión: católica
Ocupación: QQDD
Lugar deprocedencia:
Lugar de residencia:
Fuente: directa
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor epigástrico
Fiebre
Dolor pelviano
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 1 semana presenta dolor epigástricosin causa aparente de moderada intensidad por lo que se administra aguas medicinales observando mejoría aparente, también refiere disuria manifestando dolor durante todo el proceso de micción. . Hace72 horas acude a esta casa de salud por dolor de gran intensidad para lo cual es evaluada y se le prescribe tratamiento que no recuerda. Aproximadamente hace 12 horas presenta dolor tipo urente enepigastrio para lo cual ingiere omeprazol sin ceder los síntomas. Al cuadro se suma alza térmica no cuantificada permaneciendo así hasta que hace 6 horas los síntomas se intensifican por lo que acude aesta casa de salud
REAS
No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
Duerme intervalos cortos
Dieta para diabetico
No fuma
No bebidas alcoholicas
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALESCLINICOS:
Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 4 años con tratamiento de metformina
Hipotiroidismo diagnosticado hace 3 meses con tratamiento a base de levotiroxina
Sufre accidente detránsito hace 1 año quedando como secuela escoliosis
QUIRUGICOS
Colecistectomía hace 8 años
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Hermana y Tia del paciente fallecen con diabetes mellitus tipo II
Madrediabética
CONDICION SOCIOECONOMICA:
Habita en casa arrendada , cuenta con todos los servicios básicos

EXAMEN FÍSICO


Aspecto general: regular
Actitud: Decúbito dorsal activo


Signosvitales al momento del ingreso:
TA: 90/70
Temperatura: 38
FR: 24
Pulso: 70
Signos vitales actuales:
Tensión arterial: 100/50
Temperatura: 36.
Respiración: 20
Pulso: 78

EXAMEN REGIONAL...