TRABAJO

CASO CLÍNICO
I. ANAMNESIS: Directa
Paciente varón de 39 años de edad, casado, católico, procedente de la ciudad de Huancayo, de profesión ingeniero de minas.
FECHA DE INGRESO EMG: 28/04/13FECHA DE INGRESO SERVICIO: 30/04/13

II. ENFERMEDAD:
TE: 9 meses (anemia aplásica) EA: 15 días FI: Insidioso. CE: Progresivo.
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
Tosproductiva
Sensación febril
Escalofríos
Malestar general
Cefalea
Nauseas
Vómitos
Deposiciones liquidas
RELATO:
Paciente refiere que presenta cuadro de tos productiva con flema de color blancocremoso, persistente, asociado a sensación de alza térmica cuantificada (38°C), malestar general, por lo cual toma paracetamol y esta cede temporalmente.
Ocho días antes de su ingreso, cuadro de tos sevuelve más intenso aun con cefalea, malestar general, y sensación febril, recurre a su policlínico respectivo (El Tambo) y le dan amoxicilina-ácido clavulánico mas paracetamol por 7 días, el cualcumple pero enfermedad no disminuye
Dos días antes de ingreso por EMG cursa con tos productiva flema blanquecina y rasgos de sangre rojo vivo en la misma en poca cantidad, fiebre de 41°C, náuseas seguidosde vómitos de contenido alimentario en 2 oportunidades, deposiciones liquidas algo amarillentas en 2 oportunidades.

III. ANTECEDENTES:
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito y orina (disminuido), sed(aumentado), deposiciones y sueño (conservados)
ANTECEDENTES GENERALES: Vivienda de material noble con servicios básicos completos, 2 habitaciones, 5 personas
Alimentación baja en sal, vestimenta deacuerdo a la estación, viajes en los 2 últimos años a Lauricocha por su trabajo
TABACO (1-2 cig/d), ALCOHOL ocasional
ANTECEDENTES FISIOLÓGICAS: No contributorios
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Anemiaaplásica: agosto 2012. No cirugía
HOSPITALIZACIONES: 04
20/08/12 (5 días): Paciente que acude al servicio de EMG de este hospital por presentar cuadro de dificultad respiratoria, cefalea y palidez...