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CASO CLINICO

I. VALORACION

1. DATOS GENERALES
a) Datos Personales
NOMBRE : P.A.F.C.
SEXO : masculino
EDAD : 3 días
FECHA DE NACIMIENTO: 20/04/13
HORA DE NACIMIENTO: 18:29 AM
TRANSFERENCIA: centro de salud “la revolución”
NOMBRE DE LA MADRE: Greta Milagros

B) Datos Clínicos
SERVICIO : neonatología- infectados
N° DE CUNA : 30
N° DE HISTORIA CLINICA: 392270APGAR : 9 - 10
EDAD GESTACIONAL: 38 semanas
SIS : 75280035
DIAS DE HOSPITALIZACION: 1 día
FECHA DE INGRESO: 22/04/13 - 16:05 AM
FECHA Y HORA DE LA VALORACION: 23/04/13
DX MEDICO: RNAT 38 SS, PAEG, sepsis probable e ictericia.

2. RESUMEN DE MOTIVO DE INGRESO:
RN. de sexo masculino ingresa al servicio de neonatología, procedente de emergencia referido del C.S. “La revolución”,refiriendo presentar altas temperaturas e ictericia. Se refiere haber administrado paracetamol pero temperatura no sede, motivo por el cual es hospitalizado con DX medico de: RNAT 38 ss, PAEG, sepsis probable e ictericia patológica.

3. SITUACION PROBLEMÁTICA:
RNAT de 3 días de vida, sexo masculino, en su primer día de hospitalización en el servicio de neonatología- infectados de cuna N° 30 con DXmedico de: RNAT 38 ss, PAEG, sepsis probable e ictericia.
A la valoración se observa despierto, activo e irritable al tacto, con llanto vigoroso y reflejos de moro, succión, deglución, marcha y babinski presentes. De piel caliente, ictérica y poco hidratada. Con t° de 37.6 °C. Cabeza normo cefálica con presencia de fontanelas anterior de 2.5 cm x 1 cm de diámetro, fontanela posterior 1 cm x 1 cmde diámetro normotensas. Orejas con adecuada implantación, ojos simétricos, y conjuntivas ictéricas, nariz con presencia de milium y fosas nasales permeables, mucosas orales intactas poco hidratadas y cuello cilíndrico, móvil. Con tórax simétrico y adecuada formación de mamas, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares y Silverman = 1 punto, abdomen blando depresible con muñónumbilical en proceso de cicatrización, presencia de ruidos hidroaéreos a la auscultación. Hay movilidad y riego periférico normal de los miembros superiores e inferiores, presentando branula vía en MSD. Genitales de acuerdo al sexo masculino, con presencia de bolsa escrotal, a la palpación testículos descendidos, no presenta micción durante el turno, ano permeable con 2 defecaciones durante el turno (20gr.) Grado de dependencia III, padre o madre refieren _____________________________________---

4. FUNCIONES VITALES:
T°: 37.6°C a T° axilar.
FC: 140 latidos x min.
FR: 58 respiraciones x min.

5.FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: conservado
Diuresis: no presenta en 6 h.
Deposición: 2 defecaciones ( 20 gr.) amarillentas, blandas con apariencia granulosa

Sueño: dificultad para laconciliación.

6. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
Peso al nacer: 3 304 gr.
Peso actual: 3 200 gr.
Talla: 49 cm.
Perímetro cefálico: 35 cm.
Perímetro toráxico: 32 cm.

4. DATOS DE LABORATORIO:
Fecha: 22/04/13
EXAMEN SOLICITADO
RESULTADO
RANGO REFERENCIAL
Hemoglobina
15.4 gr/dl
14,5-22,5 gr/dl
Hematocrito
47%
45-67%
Leucocitos
15.900 mm3
9,000-30,000 mm3
Abastonados
0%
3-5%Segmentados
76%
54-62%
Linfocitos
23%
25-33%
Monocitos
1%
3-7%
Eosinófilos
0%
1-3%
Basófilos
0%
0-0,75%
Normoblastos
0%
0%

5. TRATAMIENTO MEDICO:

FL. 13.2 % de 22cc este dato sigue incompleto
Ampicilina 170 mg c/12 h EV.
Amikacina 50 mg c/24h EV
Paracetamol 6 gr. Condicionado a t° (< 37.5 °c)
Fototerapia continua

6. LISTADO DE HALLASGOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONESFUNCIONALES

1. PATRON PERCEPCION- CONTROL DE SALUD
Antecedente: Se le administra paracetamol 6 gotas

2. PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
-Actividad respiratoria
se escucha gruñido espirar solo a estetoscopio.
Silverman = 1 punto.
-Actividad circulatoria
presenta branula endovenosa en MSD

3. PATRON SUEÑO-DESCANSO
Presenta horas de sueño promediado de 2 horas c/3h.
Presenta...