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SOLICITO: REEMBOLSO POR REFERENCIA DE BENEFICIARIO SIS

SEÑOR REPRESENTANTE DE LA UNIDAD DESCONCENTRADA REGIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD.
S.R.

Previo saludo y en cumplimiento a la resolución jefatural Nº 161-2011/SIS adjunto al presente el expediente de referencia solicitándole el reembolso respectivo.
Los datos del beneficiario SIS referido son los siguientes:

APELLIDOS YNOMBRES : ALLCCA HUICAÑA AYDEE
EDAD : 18 AÑOS.
N° DE HORAS REALIZADAS: 07 HORAS.
Nº DE AFILIACION : AUS-2-74347526
FECHA DE REFERENCIA : 12/06/13
Nº DE HOJA DE REFERENCIA: AYA-12-0224095
Nº DE FUA : 050-13-02663018
DIAGNOSTICO : PRIMIGESTA DE 9 SEMANAS XFUR
D/C EMBARAZO ECTOPICOITU
D/C ABORTO.
RECORRIDO : PS. ANCHIHUAY – H.A. SAN FRANCISCO.
N° TOTAL DE GALONES : 11 GALONES.
TOTAL GASTO EN COMBUSTIBLE: S/.172.04 NUEVOS SOLES.
TOTAL GASTO EN VIATICO : S/.200.00
PERSONAL Y CONDUCTOR : SR. WILBER HUAMAN HUAMAN.OBST. ELSA LAIME ARONES

Adjunto requisitos establecidos en normas vigentes.
COPIA DE CONTRATO DE AFILIACION.
FORMATO DE ATENCION.
HOJA DE REFERENCIA.
BOLETA DE COMBUSTIBLE.
INFORME DEL PERSONAL.
CONSTANCIA DE PERMANENCIA.
Es todo cuanto informo para su conocimiento y reembolso respectivo de la prestación brindada al beneficiario SIS arriba mencionado.ANCHIHUAY, 13 DE JUNIO DEL 2013.




INFORME MEDICO.


PROGRAMACION DE CIRUGIA TRATAMIENTO MEDICO REEMBOLSO

CENTRO ASISTENCIAL: Hospital San Francisco AFILIACIÓN: AUS-2-74347526
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: ALLCCA HUICAÑA AYDEE.
N° HISTORIA CLINICA: 2002 EDAD: 18 AÑOS SEXO: F
FECHA: 12/06/13
SERVICIO: OBSTETRICIAESPECIALIDAD:GINECO OBSTETRICIA.
CAUSA DE ATENCION: PREVENCION EMBARAZO ENFERMEDAD ACCIDENTE
REFERIDO POR OTRO MEDICO O UNIDAD: P.S ANCHIHUAY AL HOSPITAL DE APOYO SAN FRANCISCO
DISTRITO: ANCO. PROVINCIA: LA MAR. DEPARTAMENTO: AYACUCHO.

INFORME MEDICO
ANAMNESIS: gestante acude al puesto de salud Anchihuay refiere presentar dolorabdominal, nauseas, vómitos y escaso sangrado vaginal P.F paciente pálida a febril; Blumberg(+) en toda la extensión del abdomen FUR: 09/04/13 pregnosticom positivo

FUNCIONES VITALES:
FC: 72x`, FR: 18x`, T: 37°C, P/A:90/60 mmhg

EXAMEN CLINICO:
Piel y mucosa: ictérica
Cardiovascular: normal.
Abdomen: Doloroso a la palpación a nivel de fosa iliaca derecha.
GENITALESEXTERNOS: escaso sangrado, dolor al movilizar cérvix
Extremidades: MI: S/E

DIAGNOSTICO
PRIMIGESTA DE 09 SEMANAS X FUR.
D/C EMBARAZO ECTOPICO
ITU
D/C ABORTO.


















TIPO DE PADECIMIENTO:
CONGENITO ADQUIRIDO AGUDO CRONICO

TRATAMIENTO:
ClNA 9% 000 CC via
CEFTRIAXONA 1gm EV
GENTAMICINA 80 mg EV.
CFV.

COMPLICACIONES:

SI
NO

PRONOSTICO:FAVORABLE RECUPERABLE IRECUPERABLE INDETERMINADO MALO

TIPO DE ESTANCIA:
EMERGENCIA
HOSPITALIZACION
CORTA ESTANCIA/AMBULATORIA

FECHA DE INGRESO: 12//06/13
FECHA DE EGRESO: 12/06/13
DATOS DEL PERSONAL INFORMANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS: MILAGROS FLOREZ CORPUNA..
ESPECIALIDAD: MEDICO
CMP: 63907
INSTITUCION: P.S. ANCHIHUAY.­­­__________________________
FIRMA Y SELLO











INFORME Nº 031 -2013-GRA-DRSA/UERSSF-PSA.

A : Dra. CATHIA Y. NAVARRETE ARGUEDAS.
DIRECTORA DE LA UERSSF.

DE : Obst: Elsa Laime Arones

ASUNTO : Traslado de paciente Gestante SIS

FECHA : ANCHIHUAY, 13 DE JUNIO DE 2013.
Mediante el presente documento me dirijo a usted para saludarlo cordialmente, y...