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Introducción

En el siguiente trabajo he identificado las necesidades alteradas de un sujeto, mediante datos obtenidos a través de conversaciones entabladas con él, a partir de su historia clínica, exploración física y observaciones que he realizado, identificando además sus fuentes de dificultad y los síntomas y signos que este manifiesta por dicha alteración. Planteando, a partir de losmismos, objetivos para su cuidado personal, y las consiguientes acciones, satisfaciendo de esta manera sus necesidades.
Las acciones planificadas están orientadas a estimular al sujeto de atención a participar en la toma de decisiones relativas al cuidado de su propia salud, siendo el objetivo final de las acciones el de alcanzar el máximo nivel de autonomía del sujeto de atención.

Piso: 2°Habitación: 201
Cama:a

Identificación del Paciente:

Apellido y nombre: NN
Número de historia clínica: 1035616
Edad: 38 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Casado
Ocupación: peón de frigorífico
Dirección actual: Mariano Escalada 1731 – Palomar –
Grupo familiar: Esposa y dos hijas
Obra Social:
Internación: 15 de septiembre del 2011
Procedencia: Su domicilio
Fuente deinformación: H.C.






Ingreso

Motivo de consulta: Cuadro de neumonía.
Motivo de ingreso: E.A.P (post-operatorio)
Estado actual del paciente: El paciente se encuentra con un cuadro de E.A.P, con estudios realizados: ECG, laboratorio completo, orina y hemocultivo. Con un avp en miembro superior izquierdo. Se encuentra con un php a 14 gts x’, alternado con SF y DX al 5%, conanalgésicos EV c/ 8hs + ranitidina c/ 8hs + cefalotina c/ 6hs + alcantex c/ 12hs + metronidazol c/ 8hs + analgésico según dolor.



Antecedentes familiares:
Hipertensión (padre)

Antecedentes personales:
TBC: No Sífilis: No Diabetes: No
Afecciones mentales: No Asma: No Cirugías: No
Hipertensión: No Cáncer: No Otros: No

Alergias: Niega

Hábitos:
Tabaco: Si Alcohol: Si
Drogas: NoValoración por necesidades básicas

Respiración

Frecuencia: 22 x’ Ritmo: Regular
Expansión torácica: Simétrica Amplitud: Regular
Cianosis: No
Expectoración: Si
Administración de O2: Si
Ruidos respiratorios: Sibilancias


Estado Cardiovascular
Pulso cubital:
Frecuencia: 95 x’ Ritmo: Regular
Tensión: Duro

Tensión Arterial:
Acostado MSD: 140/80 mmHgTemperatura
Axilar: 36,6°C


Movilización

Actividades cotidianas:
Hasta el ingreso Actualmente
Alimentación: Solo Solo
Aseo: Dependiente Dependiente
Vestido: Dependiente Dependiente
Eliminación: Alterada Alterada
Deambulación: Alterada Alterada


Alimentación y bebida

Talla aproximada: 1,90 mts. Peso actual: 90 Kgs.
Peso al ingreso: 90 Kgs.


Piezasdentarias: No presenta prótesis, y casi la totalidad de los dientes. Ausencia de 4 molares (dos superiores y dos inferiores)




Eliminación

Diuresis:
Frecuencia: regular
Aspecto: Amarillo ámbar
Volumen: regular
Sonda vesical: No

No manifiesta dolor a la palpación.
Catarsis:
Sus hábitos de eliminación fecal son irregulares.
Al día de la fecha no a eliminado.

Estreñimiento: NoDiarrea: No
Laxantes: No Colostomía: No

Sueño y reposo

Alterado, el paciente manifiesta dormir pocas horas durante la noche (4hs aproximadamente o menos), y dormitar durante el día, lo que le produce somnolencia y cansancio.
Factores que lo afectan: manifiesta que el dolor y la molestia no lo dejan descansar, y además los ruidos no lo dejan dormir, principalmente los que proviene delpasillo.

A la hora de dormir usa una sola almohada. Duerme en posición semifowler.

Medio ambiente
Características de la vivienda: casa de material, 4 ambientes
 Cocina, comedor y dos habitaciones
 Baño interno con inodoro
 Agua potable
 Gas natural
 Con cloacas

Trabajo- Recreación

Nivel de formación: Secundario completo. Trabaja en una empresa de frigorífico, desde hace ya...