trabajos

Asmet Salud ESS EPSS "Asociacion Mutual la Esperanza"
NIT: 817000248-3
Direccion Popayán, Cra 4 No. 18N-46 Sector la Estancia

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Télefono (2) 8312000

Pagina Web::http://www.asmetsalud.org.co

Autorizacion de servicios No

1800116

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
Numero de Autorizacion

1800116

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO:

01/08/2014

9:00 amCODIGO: ESS062

ASMET SALUD ESS-062
(Autorizado)

INFORMACION DEL PRESTADOR
NOMBRE:
DIRECCION
DEPARTAMENTO
TELEFONO

Fecha

900443896

CENTRO DE ATENCION MEDICA INTEGRAL Y PREVENTICACalle 19N No. 8-30
CAUCA
8362587

NIT
CODIGO
MUNICIPIO:

190010844601
POPAYAN

DATOS DEL PACIENTE
PRIMER APELLIDO
MOSQUERA
TIPO DOCUMENTO
EDAD
TIPO USUARIO
DIRECCION
DEPARTAMENTOCORREO ELECTRONICO

SEGUNDO APELLIDO
MOSQUERA

RC
NUMERO
1A
SEXO
SUBSIDIADO
CAPELLANIAS
CAUCA

1058974824
FEMENINO

PRIMER NOMBRE
VIVIAN
FECHA NACIMIENTO
No CARNÉ
NIVEL SISBENTELEFONO
MUNICIPIO

SEGUNDO NOMBRE
MANUELA
26/08/2013
6204820975
NIVEL 1
BOLIVAR

SERVICIOS AUTORIZADOS
MOTIVO AUTORIZACION

ORDEN POS-S

DIAGNOSTICO

CODIGO

PRINCIPAL

CODIGO

R011DESCRIPCION
SOPLO CARDIACO, NO ESPECIFICADO

CANTIDAD

890202

1

AMBULATORIA

SERVICIO

DESCRIPCION
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA - PEDIATRIA -

CONSULTAEXTERNA

Ubicacion del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
NO APLICA
SERVICIO
NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN

1390816

CAMA
FECHA SOLICITUD

NO APLICA
31/07/2014 09:34:00PAGOS COMPARTIDOS
“Señor Prestador, favor verifique y de cumplimiento a las exenciones en el cobro de copago establecidas en la circular 016 de 2014”.
Valor recaudado por EPS
$0
COPAGO

VALORMAXIMO TOPE EN PESOS

$ 308.000

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA
CARGO

LUISA FERNANDA MANQUILLO LOPEZ

TECNICO AUTORIZACIONES DPTAL

Esta orden es Unica e...