Tracturas Abiertas

LA MEDICINA HOY

Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento
J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García Ramiro
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

U

na fractura abierta (FA) es toda aquella en la que su foco fracturario queda expuesto al exterior. Habitualmente se requiere másenergía que en una fractura cerrada para que se produzca este fenómeno y puede asociarse a otras lesiones, como ocurre en los politraumatismos. Los accidentes de tráfico son precisamente la principal causa de fracturas abiertas. Los objetivos en el tratamiento de cualquier fractura abierta son 4: la prevención de la infección, la estabilización de la fractura, la restauración de la función y, porúltimo, conseguir la consolidación ósea. Estos objetivos son interdependientes y en general se consiguen cronológicamente en el orden expuesto. A pesar de que es indiscutible que la gravedad intrínseca de la fractura y la elección de un adecuado método de síntesis son importantes para un buen pronóstico, probablemente en las fracturas más graves los factores clave para el éxito son: a) la idoneidad deldesbridamiento inicial, y b) la pericia del cirujano para tratar las partes blandas. En la presente revisión se expone la controversia actual respecto a la clasificación de estas fracturas y las opciones terapéuticas, tanto para las partes blandas como para la estabilización ósea.

Figura 1 Fractura abierta tipo III de Gustilo de tibia y peroné derechos.

del miembro en las fracturas abiertascomplejas que antaño hubiesen tenido una clara indicación de amputación. CLASIFICACIONES

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Tradicionalmente, y hasta fechas tan recientes como la primera mitad del siglo XX, las fracturas abiertas se asociaban a infección, pérdida de la extremidad, importante morbilidad y altas tasas de mortalidad como consecuencia de la sepsis ulterior. El tratamiento adecuado de laspartes blandas es esencial para mejorar el pronóstico. Durante siglos, las heridas graves habían sido tratadas por los cirujanos barberos mediante su cauterización con aceite hirviendo. Paré (s. XVI) describe un nuevo método para el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que difiere del método clásico (cauterización con aceite hirviendo). De hecho, Paré fue el primero en describir unafractura abierta tratada con éxito sin amputación. El paciente fue el propio Paré, que sufrió una fractura abierta de tibia y peroné tras recibir una coz de su caballo. Friedrich (s. XIX) valoró la escisión de los tejidos desvitalizados, no por la isquemia tisular existente, sino por la contaminación. Carrel (s. XX) introdujo la solución de Dakin como método profiláctico de las infeccionessiguiendo los postulados de Pasteur y Lister. Por otro lado, la estabilización de la fractura es crucial. Orr comprobó buenos resultados mediante la inmovilización con vendaje de yeso según había descrito Ollier en su método de cura oclusiva. En conjunto, estos conceptos quedan bien reflejados en el método de Trueta, descrito en 1938, consistente en 5 puntos: lavado de la herida, incisión de la herida,escisión, drenaje e inmovilización con escayola. Posteriormente, la implantación de los antibióticos y de las técnicas quirúrgicas ha permitido mejorar los resultados en el tratamiento de estas fracturas, en especial permitiendo la conservación
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Las fracturas abiertas se clasifican según el mecanismo de la lesión, la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la configuración de lafractura y el grado de contaminación. El primer sistema de clasificación moderno de las fracturas abiertas corresponde a Cauchoix y Duparc1. A estos autores les preocupaba especialmente el tamaño de la herida cutánea, y las dividían en 3 tipos: el tipo 1 incluía las heridas punzantes con escasa lesión del tejido circundante, en las lesiones del tipo 2 consideraban que había un riesgo de...