Tram pediculado

El procedimiento para realizar el colgajo TRAM pediculado mientras se realiza la mastectomía para reducir el tiempo quirúrgico. La marcación de la paciente, que puede realizarse preoperatoria o en la sala de operaciones, consiste en una elipse transversa con extensión superior por arriba del ombligo. Este diseño captura las perforantes superiores, que emanan de los vasos epigástricos superiores.La posición de la elipse es un aspecto importante en el diseño del colgajo. Si la incisión superior de la piel se coloca a nivel del ombligo o por debajo, existe el riesgo de no incluir perforantes directas de los vasos epigástricos superiores. Al utilizar una incisión superior alta produce un colgajo pediculado más confiable. El marcaje de la incisión inferior se realiza lo más bajo posible, detal forma que se asegure un cierre abdominal sin tensión pero que a la vez se obtenga un resultado estético aceptable.

La operación inicia realizando las incisiones marcadas previamente y se eleva el colgajo dermograso en sentido lateral a medial, hasta alcanzar las perforantes laterales. Si se trata de una reconstrucción unilateral, se dividen las perforantes en el lado que no se utilizará, selibera el obligo y se continúa la disección hasta la hilera medial de perforantes. Es posible realizar un colgajo ipsilateral o contralateral. En nuestra insititución, preferimos un colgajo TRAM ipsilateral tanto para reconstrucción inmediata como tardía.

En este punto, surgen varias técnicas aceptadas, dependiendo del grado de preservación del músculo recto. En nuestra experiencia, pensamosque no existe ventaja al dejar una franja medial o lateral de musculo; por lo tanto generalmente levantamos todo el músculo con las perforantes mediales y laterales intactas.

A nivel del borde lateral e inferior del músculo recto, los vasos epigástricos inferiores son identificados, disecados hasta su origen, ligados y transferidos con el colgajo. Los vasos epigástricos inferiores profundosproveen aporte sanguíneo de respaldo en caso de que el pedículo superior sea inadecuado para perfundir el colgajo. Si la perfusión del colgajo es dudosa, los vasos epigástricos inferiores profundos pueden ser anastomosados al sistema toracodorsal mediante técnicas microquirúrgicas. Esta técnica es conocida como colgajo supercargado.

Además de supercargarlo, la técnica de retardo puede utilizarsepara incrementar la confiabilidad del colgajo cuando la perfusión es una preocupación. En esta técnica, la arteria y vena epigástrica inferior profunda del lado del colgajo, son disecadas y ligadas antes de la reconstrucción final. Típicamente se realiza una pequeña incisión transversa justo por arriba y lateral a la sínfisis del pubis. Se diseca a trvés del tejido subcutáneo hasta nivel de la fasciadel recto. Los vasos se localizan generalmente en el margen lateral de la vaina del recto, en donde son cauterizados mediante la utilización de electrocauterio bipolar. Las perforantes periumbilicales mayores en el lado contralateral al pedículo planeado también deberán dividirse. Estas perforantes son expuestas mediante una pequeña incisión periumbilical. Los vasos se identifican y soncauterizados con electrocauterio bipolar. El procedimiento de retardo permite la apertura de los vasos del sistema epigástrico superior, optimizando la perfusión mediante el restante pedículo superior. En forma tradicional, la ligadura ocurre una o dos semanas antes del planeado procedimiento para el colgajo TRAM. El momento de realizar el retardo depende del cirujano, y no se ha reportado aúnrecomendaciones sobre el momento óptimo para realizarlo. Independientemente de si se realiza una o más semanas antes de la reconstrucción, estudios en modelos animales han mostrado que esta técnica mejora la supervivencia del colgajo, con efectos benéficos a largo plazo. En cuanto al retardo quirúrgico, es importante recordar que la ligadura de las perforantes epigástricas inferiores profundas va a...