Transtorno de sensorio enfermeria

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CORDINADORA: Lic. Florentina Morales

INTERNA: Bullon Fonseca Silvana
Ciclo: XI

VALORACIÓN

1. SITUACIÓN DEL PROBLEMA:

Paciente del HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU, Borja Cárdenas Luis, de sexo masculino de 81 años de edad, con Dx. Hipotiroidismo, Shock Hipovolemico, DiabetesMellitus tipo 2, ingresa por emergencia. Presentando hiporexia, somnolencia, malestar general e hipoactividad, no reponde al interrogatorio, F.C:44 P.A: 100/50, Glasgow 8/15, cursa con hipotension, insuficiencia respiratoria, siendo intubado, con deterioro del sensorio y con apoyo inotropico (Dopamina 2 amp. + 90cc cloruro de sodio) pasando por bomba de infusión 18 cc/ h.

Al examen: PA:90/60 FC: 36 FR: 70 A febril, sopor, MEG, REH. Decúbito dorsal, hipoactivo pobre respuesta al dolor Glasgow 8 + TET, con sonda nasogastrica, frío y palidez distal, llenado capilar prolongado, no cianosis, edemas MMSS y MMII (+), sonda foley diuresis hematicas 1500 -2000 cc /día.

Actualmente el paciente se encuentra despierto, con apertura ocular al llamado Glasgow 12/15, ventilandoespontáneamente a través de TOT con oxigeno FIO2 0.35%, funciones vitales aparentemente estables, CVC permeable por donde pasa infusión dopamina 8cc/h, abdomen blando depresible RHA (+), presenta edemas en extremidades, presenta escaras en zona sacra, hiperglicemia 464 mg/ dl, tolera dieta indicada x sonda nasogastrica 1500 cc. Buena evolución clínica lentamente favorable.

2. RECOLECCION DE DATOS• DATOS GENERALES:

NOMBRE Y APELLIDOS : Borja Cardenas Luis

EDAD : 81años

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Jubilado

ESTADO CIVIL : Casado

FECHA DE INGRESO : 04/05/10

MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 81 años con Dx. Hipotiroidismo,

Coma mixedematoso, shockhipovolemico, DM2. Ingresa por emergencia el 04/05/10.

Posteriormente es referido al área de observación de emergencia 4 B presentando un Glasgow 8/ 15, TOT. Quedando en observación.

• ANTECEDENTES GENERALES:

VIVIENDA : Propia

Material Noble : Si

Servicios (desague, aguapotable) : Si

Alimentación: Nº de comidas : Variada y sin restricciones.

Vestimenta : De acuerdo a la estación.

➢ HÁBITOS:

Alcohol (no)

Tabaco (no)

Café (en algunas oportunidades)

Drogas (no)

• ANTECENDENTES PATOLOGICOS:

DM2 (+) HTA (-) ALZEHIMER (+) VIH (-) HEPATITIS (-) CIRROSIS (-)
TBC (-)

•SIGNOS VITALES:

Valores del Paciente:

P.A. : 135/ 80

T° : 35. 7 ° c.

F.C. : 68 x’

F.R. : 22 x’

SPO2 : 97%

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant.........................................................

SNG no ( ) si (x) Alimentación ( )

Abdomen:Normal (x) Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x) ausente ( )

Drenaje: no (x) si ( ) Especificar: ………………………………………………..

Hidratación de piel: seca (x) tibia (x)

Edema: no ( ) si (x) MMSS.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros:
Sistemas de ayuda: si (x) no ( ) Pañal ( )
Sonda Foley (x) Fecha 2/09/09 orinahematurica.
Ruidos respiratorios: sibilancias ( ) estertores (x) crepitantes (x)
Secreciones traqueo bronquiales (x) disnea (x) cianosis ( ) palidez (x)

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Toma algo para dormir: si ( ) no (x)
Padece de insomnio ( ) pesadilla ( )
Comentarios adicionales: Paciente somnoliento.
Presencia de líneas invasivas: CVC, Vía Periférica fecha 11/09/08...