Trastorno Bipolar

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA


ENFERMERÍA PSIQUIATRICA

BARINAS, JUNIO DE 2009
I.PARTE
DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO: J.P
EDAD:29 años
GENERO: Masculino
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: Urb.Juan Pablo II, manzana E # 6.Barinas
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 1año de ciencias
ESTADO CIVIL: soltero
PROFESIÓN U OFICIO: Ayudante de construcción
DIAGNOSTICO MEDICO: trastorno bipolar.ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: niega
Padre: niega
Hermanos: niegan
Abuelos: abuelo paterno se suicido

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS: Niega

PSICOLÓGICOS: Niega

MOTIVO DE CONSULTA: verborrea, risas sin motivación aparente seguidas de llanto.

RESEÑA HISTORICA(CLÍNICA DE ENFERMERÍA):

Se trata de paciente masculino de 29 años de edad, el cual refiere ser trasladado hastaesta este centro de atención psiquiátrica en contra de su voluntad, dice que se siente feliz y que no se explica porque lo traen a donde están los locos, que el familiar que lo acompaña (la hermana) lo envidia y no le desea que le vaya bien en la vida, que lo quiere matar envenenado, con unas pastillas. Así mismo el familiar que acompaña al paciente refiere que su hermano viene presentando estossignos y síntomas extraños después que le dieron la baja en el servicio militar inexplicablemente, hace 1 año; que hay momentos en los cuales se queda en silencio, se ríe sin motivo aparente, habla exageradamente o dura 1 hora cantando incoherencias, y cambia muy rápido de humor y que esto le sucede cuando deja varios días sin tomarse el tratamiento. En varias, oportunidades se encierra en el cuarto,comienza a llorar y a gritar que se quiere morir, y es agresivo contra si mismo porque se golpea la cabeza contra la pared. Últimamente no duerme por las noches. Dejo de trabajar hace 8meses.

II.PARTE
TRATAMIENTO
NOMBRE DELMEDICAMENTO | VÍAADMINISTRACIÓN | DOSIS | FRECUENCIA | OBSERVACIONES |
CARBONATO DE LITIO | Oral | 20mgs | 3 vez al día | |
FENOBARBITAL | Oral | 30mgs | 1 vez aldía | anticonvulsivante |
QUAZEPAM (DORAL) | Oral | 50mgs | 1 vez al día | Para insomnio |

NUTRICIÓN: Dieta completa

III.PARTE
EXAMEN FISICO

DATOS OBJETIVOS
(EXPLORACIÓN FISICA)
SIGNOS VITALES
T.A:130/70mmhg P:70x’ R:23x’ Temp:37ºC
TALLA Y PESO Talla:1,73cms Peso:82Kgs.

ESTADO DE CONCIENCIA: Orientado en persona, tiempo y espacio

REFLEJOS: Sin alteraciones

PARESCRANEALES: Sin alteraciones

SENSIBILIDAD: Presente sin alteraciones

MARCHA: Presente sin alteraciones.
CABEZA: Normocefálica, cabello color negro, bien implantando, abundante, corto

CARA :Ojos: simétricos, color negro , pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz con presencia.
Oídos: pabellón auricular bien implantado, con presencia de cerumen.
Nariz: tabique nasal centrado.
Boca:presencia de caries, sarro y halitosis

CUELLO: Móvil sin adenopatías

TORÁX:Simétrico, normoexpansible
Ruidos cardiacos presentes sin alteraciones

ABDOMEN:Blando, con presencia de ruidos hidroareos en condiciones normales

GENITALES:No se exploraron

EXTREMIDADES:Superiores: simétricas
Inferiores: simétricos, piel de los pies agrietada, seca, uñas largas, sucias y encajadas

FUERZAMUSCULAR:Presente

PIEL:Color blanca, hidratada

EXAMEN MENTAL(test de minimenta)

ORIENTACIÓN
1 PUNTO PARA CADA RESPUESTA CORRECTA:
¿Qué hora es?1
¿Qué fecha es hoy?1
¿Qué día de la semana es hoy?1
¿Qué mes?1
¿Qué año?1
¿Cómo se llama este lugar?1
¿En qué país se encuentra?1
¿En cual estado habita?1
¿En qué ciudad se encuentra?1
¿En que municipio se encuentra?1
TOTAL:10PTOSREGISTRO
El paciente repitió tres veces sin equivocarse las palabras lápiz, llave, libro
TOTAL:3PTOS
ATENCIÓN Y CÁLCULO
El paciente efectuó la operación matemática de 25-14 correctamente
TOTAL:1PTO

EVOCACIÓN:
Se le solicito al paciente que nombrara las palabras que anteriormente se le había dicho que mencionara: y respondió correctamente
TOTAL:3PTOS

LENGUAJE:
Dos punto por cada...