Trastorno de ansiedad

TQ
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Identificación ............................................................................. Fecha .........................
¿Ha experimentado alguna vez alguno de los siguientesacontecimientos? Si no, seleccione “NO”. Si los ha experimentado seleccione “SI”, e indique que edad tenía en aquel momento. Por favor, especifique tanto como pueda acerca de cuánto tiempo duró elacontecimiento (por ejemplo: 10 minutos, 8 horas, 3 días, 2 semanas, 4 años).

Acontecimiento

SI NO

EDAD

DURACIÓN

1.- Accidente de coche, tren o avión .............................. ! 2.- Accidenteindustrial o de trabajo .............................. ! 3.- Pérdida del hogar por incendio ................................. ! 4.- Pérdida del hogar o de un miembro familiar por inundaciones............................................................. ! 5.- Pérdida del hogar o de un miembro familiar por un tornado o huracán ................................................. ! 6.- Pérdida delhogar o de un miembro familiar por terremoto .................................................................. 7.- Amenaza seria o daño a un miembro de la familia o amigo íntimo.......................................................... ! 8.- Muerte inesperada de un miembro dela familia o amigo íntimo .......................................................... ! 9.- Estar próximo a ahogarse......................................... ! 10.- Abuso físico ............................................................ ! 11.- Sufrir graves quemaduras ....................................... ! 12.- Sertomado por rehén .............................................. ! 13.- Combate .................................................................. ! 14.- Agresión................................................................. ! 15.- Violación ................................................................ ! 16.- Incesto ..................................................................... ! 17.-...