Trastorno del sueño

Capítulo

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Trastornos del sueño
Thomas C. Neylan, M.D. Charles F. Reynolds III, M.D. David J. Kupfer,
M.D.

Durante los últimos 25 años, el campo de la medicina del sueño se ha esforzado en comunicar un mensaje esencial: los síntomas del insomnio y de la somnolencia diurna excesiva requieren un diagnóstico diferencial, así como una evaluación y unas intervenciones específicas. Hasta lafecha, existen varias excelentes revisiones sobre los trastornos del sueño que describen la fenomenología y la fisiología de estos trastornos y proporcionan algoritmos para su correcta evaluación. El objetivo de este capítulo es presentar la nosología de los trastornos del sueño organizada alrededor de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),recientemente publicado por la American Psychiatric Association (1994) (En España traducido y publicado por la editorial Masson SA) y proporcionar otro punto de vista sobre el tratamiento de estos trastornos. A pesar del gran interés científico sobre la función del sueño, todavía ignoramos sus propósitos principales. Existen muchas teorías fascinantes sobre su función, entre las cuales se incluyen:1) la restauración homeostática de los tejidos, particularmente del sistema nervioso central; 2) la conservación de la energía; 3) la termorregulación (Rechtschaffen y col., 1989); 4) la eliminación de recuerdos irrelevantes de un cerebro que está so-

metido a una sobrecarga sensorial (Crick y Mitchison, 1983) y 5) la protección contra los depredadores al mantenerse apartado de ellos. Está claroque el sueño sirve alguna función vital, dadas las adaptaciones extraordinarias que muchas especies han realizado para conservarlo. Por ejemplo, las cebras en la sabana requieren de la vigilancia por parte de miembros despiertos de la manada que controlen la presencia de los depredadores para poder dormir tranquilamente (Moss, 1975; Zepelin, 1989). En los delfines y otros cetáceos solo duerme unode los dos hemisferios cerebrales cada vez, lo cual les permite respirar y continuar moviéndose (Mukhametov, 1984). Los médicos residentes que están rotando en una unidad de cuidados intensivos son capaces de dormirse en cualquier posición durante el tiempo de que disponen entre reanimaciones cardiopulmonares.

FISIOLOGÍA NORMAL DEL SUEÑO HUMANO
El sistema nervioso central del hombre sanomuestra tres estados de actividad y función: vigilia, sueño con movimientos oculares rápidos (rapid eye movement [REM]) y sueño con reducción de los
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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

movimientos oculares rápidos (sueño NREM). El substrato neuroanatómico y la actividad neurofisiológica del cerebro son distintos en cada estado de actividad (Hobson y Steriade, 1986). Por ejemplo, la respuesta delcerebro a los estímulos auditivos, a los estímulos térmicos y a la hipoxia varía en cada estado. El sueño REM, descubierto en 1953 por Aserinsky y Kleitman, es un estado fisiológico durante el cual el cerebro se activa eléctricamente y metabólicamente, con frecuencias similares al estado de vigilia y acompañado por un aumento entre el 62 y el 173% del flujo sanguíneo cerebral (Reivich y col.,1968). Quizás como defensa para conservar el sueño, existe una atonía muscular generalizada que se detecta polisomnográficamente por la desaparición de la actividad electromiográfica. Los movimientos rápidos de los ojos se producen en forma de una secuencia de salvas acompañada por fluctuaciones en el ritmo cardíaco y respiratorio. Se observa una ingurgitación peneana y clitoridiana, seguramentedebida a un aumento del tono colinérgico asociado con el estado REM. Asimismo se observa una supresión de la regulación térmica normal, por lo cual los seres humanos se convierten de forma temporal en seres poiquilotérmicos (Parmeggiani, 1980). Finalmente, el sueño REM es el estadio en el que se producen los sueños más vívidos y en ocasiones más extraños. El sueño reparador en los humanos se compone...