tratamiento de ascitis

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la ascitis es la movilización del líquido intraperitoneal y la prevención de su reacumulación.
Reposo y dieta hiposódica
La pérdida de líquido y de peso en los pacientes cirróticos con ascitis depende del balance de sodio, por lo que el primer escalón de tratamiento incluye el reposo en cama y la restricción de sodio de la dieta (40-60 mEq/día),medidas destinadas a conseguir un balance negativo de sodio. El reposo en cama es recomendable porque el ortostatismo en pacientes cirróticos con ascitis se asocia a una marcada activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático, y a una reducción del filtrado glomerular, de la excreción urinaria de sodio y de la respuesta a los diuréticos de asa1,2. Seaconsejan dietas con 40-60 mEq/día de sodio, ya que una mayor restricción salina hace más difícil su cumplimiento y puede conducir a un empeoramiento del estado nutricional del paciente3,4.
La restricción de líquido, sin embargo, no es necesaria en la mayor parte de los pacientes, ya que la hiponatremia que generalmente presentan no es severa ni sintomática. Sólo cuando la hiponatremia es menor de 125mmol/l, se debe recomendar restricción de líquidos a menos de 1 litro al día1.
La medición de la excreción urinaria de sodio es un parámetro muy útil en la evaluación y seguimiento de estos pacientes. Se recomienda realizar la determinación en orina de 24 horas, debido a la falta de uniformidad de la eliminación urinaria de sodio durante el día. Por otra parte, la obtención de orina de 24 horaspermite conocer el filtrado glomerular renal, los niveles de creatinina y el volumen urinarios. Los pacientes cirróticos excretan 15-20 mg de creatinina/kg peso corporal (hombres) y 10-15 mg de creatinina/kg peso corporal (mujeres). Menores excreciones de creatinina pueden indicar una recolección incompleta1. En pacientes que con reposo y dieta hiposódica eliminan espontáneamente cantidadesaceptables de sodio en orina (>80 mEql/día), estas medidas son suficientes para conseguir un balance negativo de sodio y por tanto para la eliminación de la ascitis (10-20% de los pacientes). En el resto sin embargo, la dieta pobre en sal no es suficiente para conseguir un balance negativo de sodio, por lo que es necesario el uso de diuréticos, aunque en estos casos la restricción salina permite reducirla dosis de los mismos1,3-5.
Diuréticos
La espironolactona y los diuréticos de asa son los más utilizados en el tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos.
La espironolactona actúa a nivel del túbulo contorneado distal y túbulo colector inhibiendo de forma competitiva la unión de la aldosterona a su receptor mineralocorticoide citosólico, con lo que impide el intercambio Na+-K+. Elefecto farmacológico es un aumento de la eliminación de sodio y una disminución de la eliminación de potasio. Su eficacia natriurética depende de su concentración en plasma, del grado de hiperaldosteronismo y de la cantidad de sodio que alcanza los tramos distales de la nefrona. Por ello, los pacientes con marcado hiperaldosteronismo requieren dosis elevadas del fármaco. Por otra parte, su acción esmás relevante cuando se asocia a un diurético de asa, ya que éste aumenta la carga de sodio en los segmentos distales. La acción de la espironolactona no es evidente hasta 2-4 días tras el inicio de su administración. Las dosis habitualmente utilizadas oscilan entre 50 y 400 mg/día por vía oral. Los efectos secundarios más frecuentes son la hiperpotasemia, la acidosis metabólica y los efectosantiandrogénicos (ginecomastia e impotencia)3,6.
La furosemida pertenece al grupo de los diuréticos de asa. Su mecanismo de acción es el bloqueo del sistema de cotransporte específico Na+-K+-2Cl- situado en la rama ascendente del asa de Henle, con lo que produce un rápido e intenso incremento de la eliminación urinaria de sodio y cloro. Además, provoca una notable eliminación de potasio,...