TRATAMIENTO DE ENCEFALOPAT A METAB LICA

TRATAMIENTO DE ENCEFALOPATÍA METABÓLICA
Artículo
Coordinador general: Dr. Aldo Torre Delgadillo
Coordinador: Dr. Aldo Torre Delgadillo
Participantes: Nut. Sonia García Calderón, Dr. Héctor Manuel Huerta Guerrero, Dr. Federico Juárez de la Cruz, Dr. Heriberto Rodríguez Hernández, Dr. Jaime Raúl Zúñiga Noriega
¿Cuál es el papel de la dieta hiperproteica en el tratamiento de la encefalopatía?
Elpapel actual de la dieta en el paciente cirrótico con encefalopatía está orientado a dietas hiperproteicas con ascenso gradual. Las dietas hipoproteicas usualmente prescritas empeoran el estado nutricional por efecto del consumo periférico de proteínas sin mejorar la encefalopatía, mientras que las dietas hiperproteicas son metabólicamente bien aceptadas por el paciente. Pueden ser administradas adosis inicial de 0.8 g/kg, con incrementos graduales de hasta 1.5 g/ kg, aun durante el episodio agudo,1,2 de los cuales 70% son proteínas de origen vegetal y 30% restante de origen animal. La dieta debe complementarse con alto contenido de fibra, definido como una ingesta de 30 g/día.3
La restricción de proteínas no debe ser usada de rutina, dado que los requerimientos proteicos se encuentranincrementados en estos pacientes. La encefalopatía hepática puede y debe ser tratada agresivamente, dado que la ingesta excesiva de proteínas animales es responsable sólo en 7% de los casos de encefalopatía. Por ello, debe intentarse administrar proteínas a razón de 1 a 1.5 g/kg por día con ascenso paulatino. Es bien sabido que otros lugares de detoxificación secundaria, además del hígado son elmúsculo, el riñón y el cerebro, siendo el músculo el segundo lugar en cuanto a detoxificación de amonio dada la existencia de glutamin-sintetasa muscular. Por lo tanto, si existe catabolismo proteico indirectamente se compromete el segundo sitio en importancia en cuanto a detoxificación del amonio.
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Cuál es el papel de las medidas antiamonio; cuáles son y cómoaplicarlas?
El papel patogénico del amonio en la encefalopatía hepática se ha consolidado, por lo cual la aplicación de medidas antiamonio es piedra angular en el tratamiento de la encefalopatía.
a) Disacáridos no absorbibles
Reducen la absorción de amonio a nivel del colon por efecto catártico y disminuyen la producción al acidificar el contenido intraluminal, disminuyendo el contenido debacterias productoras de ureasa y generadoras de amonio. Su uso es aplicable en el manejo de encefalopatía hepática crónica tipo C (episódica, espontánea y recurrente).4
b) Lactulosa
Se administra a dosis de 30 a 120 g por día, con la finalidad de provocar entre 2 y 4 evacuaciones por día.5-7
c) Lactitol
Se administra a dosis de 30 a 45 gramos por día, con la finalidad de provocar entre 2 y 4evacuaciones por día.5-7
Los enemas de lactosa o lactitol muestran una eficacia del 86 y 78%, respectivamente en pacientes con encefalopatía grado II o mayor. El modo de aplicación es mezclar 200 g de lactosa o lactitol en 1000 mL de agua, con aplicación variable según el grado de encefalopatía del paciente, debiendo estar el mismo en decúbito lateral izquierdo y logrando mantener el enema en recto, por lomenos 5 minutos.8
Un meta-análisis reciente comparó 22 estudios clínicos aleatorizados de disacáridos contra placebo, no intervención o antibióticos, concluyendo que no hay evidencia suficiente para determinar que lactulosa o lactitol tienen efecto benéfico en pacientes con encefalopatía hepática; sin embargo, en nuestra experiencia los disacáridos no absorbibles son una medida terapéuticaefectiva en pacientes con encefalopatía hepática.9
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
¿Los antibióticos deben ser usados en el tratamiento de la encefalopatía hepática crónica?
El metabolismo del amonio depende de tres reacciones metabólicas: el ciclo de la urea que permite la eliminación del amonio mediante la síntesis de urea; la síntesis de glutamina por acción de la glutamina sintetasa, y...