Tratamiento De Soporte Ventilatorio

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Libro Electrónico de Medicina Intensiva. ISSN 1578-7710. Para los profesionales del enfermo crítico.
domingo 1 de mayo de 2011
20.03. Tratamiento de soporte ventilatorio en la lesión pulmonar aguda y el SDRA
Libro Electrónico de Medicina Intensiva
Sección 20. Enfermedades respiratorias
Capítulo 3.Tratamiento de soporte ventilatorio en la lesión pulmonar aguda y el SDRA
(Ed 1ª, 2008)

Autores: Cristina Delgado Arnáiz, Federico Gordo Vidal, Eva Corral Rubio
Area de Anestesia y Cuidados Críticos, Fundación Hospital Alcorcón

A. Introducción
B. Daño pulmonar inducido por Ventilación Mecánica
     - Macrobarotrauma
     - Microbarotrauma o volutrauma
     - Atelectrauma
     - "Pulmón debebé"
C. Estrategias ventilatorias protectoras
     - Empleo de bajo volumen corriente
     - Estrategia de “pulmón abierto”
     - Hipercapnia permisiva
     - Modos ventilatorios controlados por presión
D. Terapias alternativas
     - Ventilación en decúbito prono
     - Ventilación alta frecuencia
     - Ventilación líquida parcial
     - Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI)E. Recomendaciones
F. Protocolo del SDRA-Network 

A. INTRODUCCIÓN

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una entidad clínica descrita por primera vez hace más de 30 años y que afecta con frecuencia a los pacientes críticos. Los avances realizados en los últimos 15 años han llevado a un mejor conocimiento de su fisiopatología, lo que, junto con la mejora en las medidas desoporte y cuidados del paciente crítico, ha permitido una disminución en su mortalidad [1, 2], aunque ésta sigue siendo del 30 al 50% según las series [3-6].

El SDRA es una enfermedad pulmonar difusa asociada a hipoxemia grave [4]. El 10-15% de pacientes que ingresan en unidades de cuidados intensivos y hasta el 20% de los pacientes que requieren ventilación mecánica (VM) cumplen los criteriosdiagnósticos [7].

La piedra angular del tratamiento del SDRA continúa siendo un tratamiento de soporte que permita una mejor oxigenación y una disminución del trabajo respiratorio, que generalmente se consiguen mediante el soporte ventilatorio.

La concepción en los últimos años de que la propia ventilación mecánica puede producir lesión pulmonar per se, así como perpetuar un daño preexistente, hapermitido el desarrollo de estrategias ventilatorias basadas en la idea de una “protección pulmonar”, y ha hecho cambiar la práctica clínica introduciendo los conceptos de ventilación con volúmenes bajos y el uso de PEEP para prevenir la hipoxemia y limitar la apertura cíclica de las unidades alveolares [8].

B. DAÑO PULMONAR INDUCIDO POR LA VENTILACIÓN MECÁNICA

La ventilación mecánicapermite dar soporte de oxigenación ante la situación de hipoxemia que por definición está presente en el SDRA. Permite la administración de alta fracción inspirada de oxigeno y una disminución del trabajo respiratorio que reducirá el consumo de oxigeno y la producción de dióxido de carbono debido al reposo muscular.

Sin embargo el empleo de la propia VM puede dar lugar a la aparición de una lesiónpulmonar y perpetuar o agravar una situación de lesión pulmonar aguda preexistente [7]. Diversos estudios, in vivo e in vitro [9, 10] han demostrado como el empleo de la VM se asocia con la aparición de lesión pulmonar e incluso con la disfunción de otros órganos a distancia debido a la liberación de diversos mediadores.

Los mecanismos implicados en la aparición de dicha lesión pulmonarinducida o asociada a la VM (VILI o VALI) son la lesión por aplicación de una presión positiva (Barotrauma), por fenómenos de distensión alveolar (volutrauma) y lesión por apertura cíclica de unidades alveolares (atelectrauma) [11]. Así mismo un mejor conocimiento de la fisiopatología ha desarrollado los conceptos de “baby lung” y atelectasias cíclicas como condiciones que contribuyen a VALI y que...