Tratamiento empírico de la bacteremia primaria

Tratamiento empírico de la bacteriemia primaria

Según el lugar de adquisición la bacteriemia se clasifica como comunitaria, bacteriemia asociada a cuidados sanitarios y bacteriemia nosocomial. Entre el 9–16% de las bacteriemias son de origen desconocido. La mortalidad cruda de los pacientes con bacteriemia oscila entre el 11 – 37%, pero puede ser superior al 50% en los pacientes con shockséptico.

1.- Etiología de la Bacteriemia

1.1.- Bacteriemia comunitaria.

Predominan las bacterias gramnegativas (68%) sobre las grampositivas (31%). Los microorganismos más frecuentes son E. coli (49%), S. pneumoniae (9%) y S. aureus (7%).
Durante los últimos años ha aumentado la frecuencia de bacteriemias por E. coli productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), aunque ennuestra comunidad es inferior al 10%. Actualmente en nuestro medio el S. aureus resistente a meticilina (SARM) de origen comunitario no representa un problema.

1.2.- Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios.

En esta categoría se incluyen las bacteriemias secundarias a procedimientos diagnósticos o terapéuticos realizados de forma ambulatoria, bacteriemias en pacientes ambulatorios portadores decatéteres intravenosos, sondas urinarias u otros dispositivos invasivos, las bacteriemias en pacientes con ingreso hospitalario durante los 90 días previos al inicio del cuadro, las bacteriemias en pacientes en hemodiálisis crónica y diálisis peritoneal y las bacteriemias en pacientes ingresados en centros sociosanitarios.
Predominan las bacterias gramnegativas (64%). E.coli (25%), S. aureus(15%) y K. pneumoniae (9%) son los microorganismos más frecuentes. La proporción de SARM es alta (19–32%), especialmente en los pacientes procedentes de centros de larga estancia y pacientes con hemodiálisis.

1.3.- Bacteriemia de origen nosocomial.

Predominan las bacterias grampositivas (65%) siendo los estafilococos coagulasa negativa (ECN) (31%), S. aureus (20%) y Enterococcus spp (9%) losmás frecuentes.
El patrón de sensibilidad de los microorganismos causantes de la bacteriemia puede mostrar diferencias importantes entre áreas diferentes del hospital, por esto es necesario conocer la epidemiología local para seleccionar adecuadamente el tratamiento antibiótico empírico.
En la tabla 1 se exponen las características de las bacteriemias según el lugar de adquisición.Tabla 1. Características de las bacteriemias según el lugar de adquisición
Lugar
de adquisición
Etiología (%)
Microorganismos
principales
Origen*
(%)
Mortalidad
(%)

Gram +
Gram -
Hongos
Anaerobios



Comunitaria
31
68
0
1
E. coli
S. pneumoniae
S. aureus
Urinario (46-53)
Respiratorio (12-27)
Desconocido (9)
11 - 16
Asociada a
Cuidados
sanitarios
3264
0,3
3
E. coli
S. aureus
K. pneumoniae
Urinario (17-43)
Catéter vascular
(12-42)
Desconocido (12)
20 - 34
Nosocomial
65
25
9,5
0 - 2
ECN
S. aureus
Enterococcus spp
Catéter vascular
(26 – 52)
Urinario (18-33)
Desconocido (16)
27 - 37


2.- Valoración clínica de los pacientes con sospecha de bacteriemia.

2.1.- Evaluación clínica.

Es necesario realizarse unaanammesis y una exploración física completas recogiendo los datos significativos del cuadro clínico, síntomas, tratamientos realizados y evolución.
También debe recogerse los antecedentes personales, tratamientos habituales, uso de antimicrobianos en los meses previos, contactos con animales, picaduras, viajes, lugar de trabajo y vacunaciones.
En la exploración física se buscará la presencia delesiones cutáneas y mucosas, y signos de afectación específica de órganos. Si hay sospecha de candidemia se realizará un examen del fondo de ojo dilatado.
Se recomienda clasificar la gravedad clínica inicial del paciente de acuerdo a los criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico, y valorar si tiene factores de riesgo de de infección por bacterias multirresistentes o Candida spp. (Tabla 2)...