Tratamiento Enfermero

DATOS HISTORIA CLINICA
INGRESO
RUBIELA TEZ CC: 25403009
FECHA DE INGRESO: 28/ OCT/2012
HORA INGRESO: 8:30
ENTIDAD: CAPRECOM
DIRECCION: CLL 2 A # 41-29
TEL: 3117318639
PCO2: 92% T: 36FC: 88 TA: 86/47 FR: 22
DIABTES MELLITUS IR CRONICA
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR AL CUERPO, DECAIMIENTO Y VOMITO
GLUCOMETRIA: 170

EVOLUCION
OCT 28
MEDICINA INTERNA
PCTE DE 53 ANOS CON CUADROCLINICO DE MAS O MENOS 3 DIAS DE EVOLUCION CON DOLOR ABDOMINAL INTENSO, COLICO, NAUSEAS, VOMITO, DIARREA EN VARIAS OCASINES NO CARATERISTICA. LA PACIENTE TIENE RETIMOPATIA DIABETICA, NO MIRA.FAMILIAR REFIERE LIQUIDO DE DALISIS CLARO.
HTA AMLODIPINA 10MG/DIA
DMII INSULINA NOPH SOLO SI GLUCOMETRIA ES MAYOR A 200
CAMBIO DE CATETER HACE 15 DIAS
ANURICA
PARACLINICOS PENDIENTES.
EXAMENFISICO: PA: 112/58 FC: 86 FR: 16 SAT O2: 98
MUCOSAS SECAS CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIVO, NO RUIDOS SOBRECARGADOS, CORAZON RITMICO, EUCARDICO, ABDOMEN BLANDO, DOLOR INTENSO A LAPALPACION GENERAL, NO BLUMNERG, PERISTALTISMOS MUY LENTO.
SNC: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.
PACINETE MUY ALGICA, PALIDA, SOSPECHA DE PERITONITIS ASOCIADA A CATETER.
SE SOLICITA CULTIUVODE LIQUIDO PERITONEAL, HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, CREATININA, BUN.
INICIO DE ANALGESIA, HIDRATACION, PROTECTOR DE MUCOSAS, VALORACION POR NEFROLOGIA Y POR CIRUGIA GENERAL. TRASLADDA A OBSERVACIONMONITOREO PRESION ABDOMINAL.

CIRUGIA GENERAL:
PALIDEZ MUCOCUTANEA GENERALIZADA, ABDOMEN GLOBOSO , CON GRAN PANICULO ADIPOSO, CATETER PARA DIALISI PERITONEAL, CON DOLOR GENERALIZADO A PALPACIONSUPERFICILA Y PROFUNDA, EXTREMIDADES SIMTERICAS, SIN DEFICIT SENSITIVO, NI MOTOR. GLASGOW 15/15

REPORTE PARACLINICOS
BUN: 21.9 CR: 7.22 NA: 134 K: 2.7 (EL SODIO ESTA EMPEZANDO A DECENDER Y HAYHIPOCALEMIA) CL: 101
CUADRO HEMATICO: WBC: 19650 NEUTROFILOS: 16020 LINFOCITOS: 2550 Hb: 980 Hto: 28.2 MCV: 88.7 PLAQUETAS: 556100 PCR”240
PARCIAL DE ORINA: NO CORRESPONDE
MARCADA...