Tratamiento ortesis

Tratamiento
Los objetivos son varios: tratamiento del dolor, conservación de la movilidad, protección de la cabeza femoral y tratamiento de las posibles secuelas.
Tratamiento de los síntomas (dolor y limitación de la movilidad)
Es la parte fundamental del tratamiento, ya que para obtener una buena cobertura de la epífisis femoral es imprescindible mantener una movilidad adecuada.
En las fases dedolor se debe instaurar reposo absoluto y antinflamatorios. Si fuese necesario y el dolor no cediera, se podría colocar una tracción longitudinal blanda para relajar la musculatura.
Se inicia la fisioterapia, cuando desaparece el dolor, para mantener la movilidad y la potencia muscular. Este tratamiento habrá que completarlo con una tenotomía si se llega a producir un acortamiento de los músculosaductores.
Protección de la cabeza femoral
La evolución de un Perthes no es influenciable con el tratamiento en lo que se refiere a sus fases, extensión y duración, es decir a lo que se predetermina en el momento de la isquemia. Nosotros sólo podemos colocar la cabeza femoral en la mejor situación mecánica para que cuando se reconstruya lo haga con la menor deformidad posible, aprovechando lallamada "remodelación plástica", con lo cual el resultado a largo plazo será mejor.
Esto se consigue introduciendo la epífisis completamente en el acetábulo y permitiendo la movilidad y la carga. Es la llamada "cobertura de la cabeza femoral", que evita la impronta del borde del acetábulo sobre la cabeza femoral descubierta y, por lo tanto, la aparición de deformidades y de la cadera en bisagra. Lacobertura de la cabeza se consigue colocando la cadera en abducción (separación), bien de forma conservadora o quirúrgica.
1. Métodos conservadores
­- Yesos de Petrie: hoy día no se utilizan debido a su incomodidad.
-­ Ortesis de abducción: que incluyen la Newington, Toronto, Birminghan, Tachdjian y Texas Scottish Rite. La que más utilizamos es la de Scottish Rite, conocida como de Atlanta, quemantiene ambas caderas en separación mediante una barra a la altura de las rodillas y permite el apoyo directo. Es fácil de confeccionar y es la mejor tolerada por niños hasta los 6 años (fig. 2).





Figura 2. Tipos de ortesis de abducción. A) Ortesis de Tachdjian. B) Ortesis de Texas Scottish Rite o Atlanta.
-­ La de Tachdjian es quizás la que mejor llevan los niños mayores, pero su confección estécnicamente más difícil. No permite un apoyo directo.
2. Métodos quirúrgicos
Las técnicas más frecuentes son:
­- La osteotomía femoral varizante y en ocasiones derrotadota.
-­ La osteotomía del ilíaco, según la técnica de Salter, que puede ser adecuada si la cabeza no está muy descubierta.
-­ Las tectoplastias de adición (ampliación del techo acetabular) pueden ser un buen recurso en cabezas muydescubiertas
Nosotros preferimos, siempre que sea posible, la osteotomía femoral a la que asociamos una epifisiodesis del trocánter mayor (fig. 3).



Figura 3. A) Perthes izquierdo con cabeza descubierta. B) Osteotomía de varización para recentrar la cabeza femoral. C) Curación con hipercrecimiento del trocánter mayor e insuficiencia del glúteo medio. D) Descenso del trocánter y retensado delglúteo.
Las ventajas de los métodos quirúrgicos sobre los conservadores son que una vez consolidada la osteotomía, entre 6-8 semanas, el niño puede hacer vida normal sin restricciones y que la cabeza queda permanentemente bien centrada.
Los inconvenientes son que precisa una anestesia general, que presenta los riesgos de toda intervención quirúrgica, que hay que retirar posteriormente laosteosíntesis, y sobre todo que se acentúa el varo del cuello femoral, que se suele enderezar más tarde si no se ha afectado la fisis. En los cas os en que se precisa una excesiva varización para una buena cobertura nosotros asociamos la osteotomía femoral a la osteotomía del ilíaco, con lo cual disminuimos la cantidad de varización19.
Los resultados con ambos métodos pueden ser similares y se elige uno u...