Tratamiento

TRATAMIENTO
El primer requisito para el tratamiento exitoso de un paciente con TP es establecer con precisión el diagnóstico de acuerdo a los criterios enumerados más arriba (en contraposición al diagnóstico genérico de, por ejemplo, "estado de ansiedad"). Luego, se debe elaborar, con la participación activa del paciente, un plan de tratamiento que considere, en conjunto con la indicación depsicofármacos, aspectos psicológicos, ambientales e interpersonales que suelen estar presentes, así como las características propias del individuo afectado. La entrevista inicial, en la cual se identifica el trastorno, suele ser una oportunidad importante para establecer una adecuada alianza terapéutica, y de este modo promover un buen cumplimiento y adhesión al plan de tratamiento formulad
Fármaco| Clonazepan | ISRS (FLX)* | Clomipramina |
Dosis (md/día)

Inicial

Tratamiento | 0,5-1,5

1,5

(1,0-4,0) | 5

20

(10-40) | 5-10

37,5

(25-100) |
* ISRS: Inhibidores selectivos recaptura serotonina. FLX: Fluoxetina. |
Información y educación

Farmacoterapia

Terapia conductual

Psicoterapia
En la promera columna aparece clonazepam, que es la benzodiazepina, enconjunto con alprazolam, cuya eficacia terapéutica ha sido establecida.En los últimos años clonazepam ha desplazado a alprazolam como fármaco de elección, debido a ventajas farmacocinéticas que facilitan su administración y posterior suspensión, aun cuando la eficacia de ambos es comparable. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, ysuele presentarse angustia interdosis. La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanas de tratamiento. Debe considerarse evitar esta familia de fármacos cuando existan antecedentes de abuso o dependencia, lo cual se observa en forma ocasional en pacientes conTP. Las dosis que aparecen en la Tabla 6 deben ajustarse individualmente de acuerdo a tolerancia y respuesta. El efecto adverso más común es somnolencia inicial.

Se puede escoger la asociación con fármacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un tricíclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el máseficaz. Las dosis iniciales, en ambos casos, deben ser extremadamente bajas para evitar exacerbar las crisis de pánico luego de las primeras administraciones del fármaco. Los efectos adversos más comunes de los inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y frenación de la libido. En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la funciónsexual. La decisión de tratar a los pacientes con monoterapia o terapia farmacológica combinada debe decidirse caso a caso, tomando en consideración antecedentes de la respuesta a los tratamientos previos y características individuales de la presentación del trastorno (por ejemplo comorbilidad con depresión). Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general serequiere entre uno y dos años antes del retiro gradual de los fármacos
El medio más eficaz para tratar las crisis de pánico, tanto mayores como limitadas, es un adecuado uso de psicofármacos. Las crisis limitadas (menores o "abortivas") se reconocen porque el paciente se refiere a ellas en términos de "pude controlarla". En comparación a la intensidad y dramatismo de las crisis mayores, estas últimassuelen pasar desapercibidas o se confunden con ansiedad anticipatoria. Son más frecuentes que los episodios mayores, y suelen dar cuenta de la persistencia de conductas fóbicas residuales. Dado que estas crisis deben responder al tratamiento farmacológico, contituyen un buen indicador para la adecuación de las dosis de medicamentos. Es importante la búsqueda sistemática de estos síntomas en...