Trauma abdominal

Trauma Abdominal
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Dr. Moisés Idrovo Hugo |
  
1.- Introducción
El trauma accidental o intencional es la causa número uno de muerte en personas jóvenes (1), y también es responsable de la pérdida de vida laboral en una proporción mayor que la causada por el cáncer y la enfermedad cardiaca combinadas. Esto conlleva además de costos millonarios, un gran sufrimiento por parte depacientes y familiares.
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El trauma de las vísceras abdominales está presente en un 13% a 15% de todos los accidentes fatales y, no sorprendentemente, contribuye en una forma significativa a las muertes tardías por sépsis (2). Los signos peritoneales en estos pacientes pueden ser sutiles y frecuentemente no valorables, debido a la presencia de dolor en otros sitios por traumatismos asociados o poralteración del sensorio causado por el consumo de alcohol y tóxicos o por traumatismo encefálico y raquimedular. Cerca de un tercio de los pacientes que requieren laparotomía urgente tienen un examen físico abdominal inicial benigno(3,4,5,6). Alrededor del 75 al 90% de pacientes con heridas de abdomen por arma de fuego requieren laparotomía de emergencia, solo el 25 al 35% de pacientes con heridaspor arma blanca y 15 al 20% de pacientes con trauma cerrado requieren una intervención quirúrgica.
El desafío para todos los sistemas responsables del manejo de pacientes con trauma abdominopélvico es disminuir el porcentaje de muertes prevenibles. Esto demanda el esfuerzo de un equipo integrado, multidisciplinario que comienza en la escena del accidente y continúa hasta la rehabilitación delpaciente.
El manejo inicial debe estar dictado por los requerimientos fisiológicos inmediatos del paciente para sobrevivir, esto es el ABC del trauma (7). Pueden coexistir múltiples lesiones que amenazan la vida, las cuales requieren un triage rápido con intervenciones diagnósticas y terapéuticas simultáneas. El cirujano de trauma es quien debe asumir la responsabilidad mayor en el manejo del pacientetraumatizado, asimilando los resultados diagnósticos claves y orquestando el manejo específico implementado por el resto de equipo.
Es objetivo de este capítulo es señalar los aspectos más importantes en el manejo del trauma abdominal, haciendo referencia inicial a aspectos anatómicos claves para el diagnóstico y tratamiento, los principales mecanismos y patrones del trauma abdominal, laevaluación y el manejo inicial tomando en consideración el estado hemodinámico del paciente, la evaluación secundaria, las estrategias diagnósticas en uso y las indicaciones de laparotomía.
2.- Anatomía
La cavidad abdominal consta de tres compartimentos anatómicos que pueden considerarse separados: la cavidad peritoneal, el espacio retroperitoneal y la pelvis(7). Esta se extiende desde el cuartoespacio intercostal hasta la cresta ilíaca anteriormente, y en la parte posterior desde la punta de la escápula hasta el pliegue glúteo. Para propósitos de manejo, el abdomen puede considerarse dividido, según su topografía externa, en las siguientes regiones(8).
1. Abdomen anterior: margen costal anterior a crestas ilíacas entre las líneas axilares anteriores.
2. Abdomen intratorácico: cuarto espaciointercostal anteriormente que corresponde a la línea de las tetillas y séptimo espacio intercostal en la región posterior que corresponde a la punta escapular inferior, hasta el margen costal inferior.
3. Flancos: punta escapular inferior a la cresta ilíaca entre las líneas axilares anterior y posterior bilateralmente.
4. Región lumbar: punta escapular inferior a la cresta ilíaca entre laslíneas axilares posteriores.
5. Región pélvica: cresta ilíaca superior y lateralmente, pliegue inguinal medialmente y en la parte inferior las tuberosidades isquiáticas. Las líneas medioaxilares establecen los límites entre las regiones anterior y posterior.
6. Región glútea: cresta ilíaca en la parte superior, los trocánteres mayores lateralmente y los pliegues glúteos en la parte inferior.
Cada...