Trauma abdominal

GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIAPAS
SECRETARIA DE EDUCACIÓN
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN MEDIA
DEPTO. DE EDUCACIÓN TERMINAL Y TELEBACHILLERATO
ESCUELA DE ENFERMERÍA “TAPACHULA “
Clave: 07EET0001X Régimen: Oficial

GUIA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA EL USUARIO MÉDICO-QUIRÚRGICO.

Datos biológicos e institucionales. Hospital de las culturasFecha: 08 de octubre de 2011
Fecha de ingreso: 07-10-2011
Nombre: A.H.L Género: masculino
Edad: 4 años 9 meses Estado civil: soltero
Escolaridad: preescolar Ocupación actual: estudiante
Religión católica Domicilio:calle sin nombre, barrio la montaña, municipio de Chanal. Teléfono: no tiene
Número de afiliación: servicio: pediatría Cama: 7
Ingreso económico familiar mensual:$60.00 semanal
Motivo de la visita o principal problema: fiebre
Diagnóstico médico.fiebre Tifoidea
Tratamiento médico actual:

Ceftriaxona 75mg/KG/dia525mg I.V C/12 hrs.
Amikacina 15 mg/KG/dia 210mg I.V C/24 hrs
Omeprazol 1mg/KG/dia 14mg I.V C/24 hrs
Paracetamol 10mg/KG/dia 140mg I.V C/8hrs PRN
Reposo relativo



Antecedentes:

Enfermedades anteriores:

Resfriado común


Historia familiar de enfermedad:

Preguntados y negados


Historia de la enfermedad actual:Paciente masculino, preescolar, que inicia con fiebre no cuantificada de origen desconocido con una semana de evolución, con presencia de tos y resfriado e inflamación de estomago, se refiere a unidad hospitalaria, con fiebre, uresis al corriente, reactivo, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello sin adenomegalias, torax simétrico, campos pulmonares ventilados, abdomen blando ligeramentedoloroso, genitales de acuerdo a edad, extremidades con presencia de petequias, llenado capilar inmediato.


ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Factor reumatoide aintiestreptoricina
Reacciones febriles típico 01:320
H1:320

Paratifico B= 1.160
Proteusox 19.1
Antiglicerido 358

EGO
Color ambar
Aspecto ligeramente turbio
Densidad 1.015cristales fosfatos +++
Ph 7.5
Proteínas+
Cetanas++
Levos 3-4-x-c
Eritrocitos 0
Células epiteliales escasas
Bacterias escasas.


Exploración física y estado mental:

Cráneo: normocefalico, con buena implantación de cabello.
Cara: ojos simétricos, pupilas isotónicas, narinas permeables, mucosa oral hidratada.
Abdomen: blando, depresible sin datos de irritaciónperitoneal.
Neurológico: bajo sueño fisiológico, con respuesta verbal.








I PATRÓN PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Servicios con los que cuenta la casa – habitación especificar:
Consumo de agua de pozo, luz, piso de cemento, letrina.

Características higiénicas de la vivienda, especificar:
Cuenta con tres cuartos, existe hacinamiento, característicashigiénicas deficientes.

Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar:
lavado de manos esporádico.

Contactos con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:
Ninguno

Contactos con animales domésticos ( x ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?
3 gatos y aves.

Existencia de hacinamiento en el hogar ( x )

Existencia defactores de riesgo en la comunidad, hogar, laboral ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
Existencia de alteraciones físicas o mentales en el usuario que pueden desencadenar un accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
Ninguno

Percepción sobre su estado de salud habitual, ¿cuáles?
Malo


Intereses por el cuidado de su salud ( x ) en caso negativo,...