trauma vascular periferico

TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
Usualmente el trauma civil está producido por impactos de baja velocidad, con poca lesión de tejidos blandos y por trauma cerrado secundario a accidentes automovilísticos. Aproximadamente 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades, 4% en el cuello y el resto en tórax y abdomen. Las lesiones arteriales más frecuentes ocurren en las arterias femoralessuperficiales, humerales y poplíteas.
En la práctica militar 60% de los traumas son causados por fragmentos metálicos, 35% por proyectiles. El trauma cerrado o por aplastamiento ocurre tan sólo en 1% de los casos.
Las lesiones iatrogénicas, especialmente luego de procedimientos de cateterismo, ocurren en un porcentaje cercano a 1%. El trauma cerrado ofrece importancia por asociarse a fracturas ydestrucción de tejidos blandos, particularmente en casos de accidentes automovilísticos e industriales. Las lesiones vasculares pueden clasificarse en varios grupos:

Laceración. Varía de la simple lesión por punción a la sección completa de la pared arterial.

Contusión. Puede presentarse como hematoma a nivel de la adventicia, fragmentación difusa de la pared arterial y, en su forma mássevera, como fractura de la íntima con prolapso intraluminal con trombosis posterior.

Espasmo. Puede ocurrir como una entidad aislada. En principio nunca debe atribuirse la ausencia de pulsos o la isquemia de una extremidad a espasmo únicamente, siendo obligatorio descartar la obstrucción del vaso por
cualquier otra causa.

Fístula arteriovenosa: Ocurre cuando hay lesión concomitante de la arteriay la vena.

Falsos aneurismas: Parten de laceraciones de una arteria que son selladas parcialmente por coágulos. Posteriormente el trombo sufre licuefacción y la lesión comienza a expandirse.

EVALUACIÓN CLÍNICA
En la mayoría de los pacientes la historia o el examen clínico indican o descartan la presencia de lesiones vasculares. Debe, sin embargo, mantenerse un alto índice de sospecha encaso de cualquier herida penetrante que pase cerca de cualquier arteria mayor y considerarse el uso de la arteriografía o practicar la exploración quirúrgica inmediata de acuerdo con el caso. Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de shock y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación. Las lesiones arteriales seencuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta su evaluación, particularmente en casos de shock asociado, lo cual ocurre en 40-60% de los pacientes. Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones en nervios y huesos, siendo mas frecuentes en el área axilar y poplítea. Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse lacirculación arterial. Los más importantes son:

• Ausencia de pulsos periféricos.
• Palidez.
• Dolor (Pain).
• Parestesias o anestesia.
• Parálisis.

Los signos más significativos son los de tipo neurológico (parestesias, parálisis) debido a la sensibilidad del tejido nervioso a la anoxia. Cuando la función neurológica se encuentra intacta virtualmente no existe riesgo de gangrena. Encambio, cuando la alteración de la función nerviosa se altera sin lesión directa del tronco nervioso, la aparición de isquemia irreversible es muy alta, a menos que se restituya la circulación de inmediato. En pacientes mayores de 50-60 años debe buscarse historia de claudicación y efectuar una evaluación comparativa con la extremidad sana. Cuando los pulsos se encuentran presentes la posibilidad depasar por alto una lesión arterial es alta, pues desde hace tiempo se sabe que el porcentaje de pacientes con lesión arterial seria y pulsos distales presentes varía de 10-33%. La exploración rutinaria de las heridas penetrantes cercanas a grandes vasos ha sido indicada en algunos centros, por considerar la arteriografía costosa e inexacta. Los resultados positivos de la exploración varían entre...