Trauma vascular periferico

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XXX

Trauma vascular periférico
Fernando Guzmán Mora, MD Jefe Departamento de Cirugía Fundación Santa Fe de Bogotá

ETIOLOGÍA, INCIDENCIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

L

as lesiones militares ocurren casi exclusivamente en adultos jóvenes, libres de enfermedad arterial crónica, y con lesiones por misiles de alta velocidad, que ocasionan destrucciónmasiva de tejidos blandos y, por ende, de la circulación colateral. Las lesiones civiles son igualmente mas frecuentes en hombres jóvenes, pueden ocurrir en cualquier grupo de edad y aun en pacientes con arteriosclerosis luego de procedimientos diagnósticos invasivos como angiografía o cateterismo cardiaco. Usualmente el trauma civil esta producido por misiles de baja velocidad, con poca lesión detejidos blandos y por trauma cerrado secundario a accidentes automovilísticos. Aproximadamente 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades, 4% en el cuello y el resto en tórax y abdomen. Las lesiones arteriales mas frecuentes ocurren en las arterias femorales superficiales, humerales y poplíteas. En la práctica militar 60% de los traumas son causados por fragmentos metálicos, 35% porproyectiles. El trauma cerrado o por aplastamiento ocurre tan sólo en 1% de los casos.

Las lesiones iatrogénicas, especialmente luego de procedimientos de cateterismo, ocurren en un porcentaje cercano a 1%. El trauma cerrado ofrece importancia por asociarse a fracturas y destrucción de tejidos blandos, particularmente en casos de accidentes automovilísticos e industriales. Las lesionesvasculares pueden clasificarse en varios grupos: Laceración. Varía de la simple lesión por punción a la sección completa de la pared arterial. Contusión. Puede presentarse como hematoma a nivel de la adventicia, fragmentación difusa de la pared arterial y, en su forma mas severa, como fractura de la intima con prolapso intraluminal con trombosis posterior. Espasmo. Puede ocurrir como una entidad aislada.En principio nunca debe atribuirse la ausencia de pulsos o la isquemia de una extremidad a espasmo únicamente, siendo obligatorio descartar la obstrucción del vaso por cualquier otra causa. Fístula arteriovenosa: Ocurre cuando hay lesión concomitante de la arteria y la vena.

308

CAPÍTULO XXX: TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

Falsos aneurismas: Parten de laceraciones de una arteria que sonselladas parcialmente por coágulos. Posteriormente el trombo sufre licuefacción y la lesión comienza a expandirse.

EVALUACIÓN CLÍNICA
En la mayoría de los pacientes la historia o el examen clínico indican o descartan la presencia de lesiones vasculares. Debe, sin embargo, mantenerse un alto índice de sospecha en caso de cualquier herida penetrante que pase cerca de cualquier arteria mayor yconsiderarse el uso de la arteriografía o practicar la exploración quirúrgica inmediata de acuerdo con el caso. Debe darse especial interés al tiempo de evolución, la cantidad y características del sangrado, la presencia de shock y la cantidad de líquidos necesarios para la resucitación. Las lesiones arteriales se encuentran frecuentemente asociadas a otros tipos de trauma mayor, lo que dificulta suevaluación, particularmente en casos de shock asociado, lo cual ocurre en 40-60% de los pacientes. Es frecuente la asociación de trauma vascular con lesiones en nervios y huesos, siendo mas frecuentes en el área axilar y poplítea. Varios signos característicos se desarrollan en una extremidad luego de interrumpirse la circulación arterial. Los más importantes son: • • • • • Ausencia de pulsosperiféricos. Palidez. Dolor (Pain). Parestesias o anestesia. Parálisis.

Cuando la función neurológica se encuentra intacta virtualmente no existe riesgo de gangrena. En cambio, cuando la alteración de la función nerviosa se altera sin lesión directa del tronco nervioso, la aparición de isquemia irreversible es muy alta, a menos que se restituya la circulación de inmediato. En pacientes mayores de...