Traumatismo cráneo encefálico

Traumatismo cráneo encefálico

VALORACION SUBJETIVA

* Antecedentes No patológicos

Vive en un departamento con 5 personas, el cual cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, baño diario al igual que el cambio de ropa.
Tabaquismo y alcoholismo cada viernes.

* Antecedentes patológicos

Esquema de vacunación completo, niega transfusiones y cirugías

*Antecedentes heredofamiliares

Negados

* Padecimiento actual:

Impacto por vehículo de motor al ir desplazándose en bicicleta y ser proyectado contra el suelo, lo cual ocasiona perdida del estado de conciencia Glasgow 9 puntos.

Estudios de laboratorio:

pH7.40
PCO234
Na141
Mono495
K 3.5
Ca1.04
Glu105
Lac1.1
Bun 11.7
Htc45
Cre 0.9

Instrumento de valoración

Nombre:MUÑOZ MORA HECTOR
Ocupación estudiante y mesero
Estado civil soltero
Edad 19 años
Religión católica
Servicio NEUROCIRUGIA
Sexo masculino

Diagnostico traumatismo craneoencefálico severo

NECESIDADES:

1.- RESPIRAR/ oxigenación/ circulación

Fumo desde los 17 años 4 cigarros al día.
FR 20, tipo de respiración normal, no hay presencia de cianosisNo presenta Dificultad para respirar
No hay presencia de soplos, silibancia o estertores
No necesita apoyo ventilatorio
Auscultación de frecuencia cardiaca: normal 80 no presenta arritmias ni dolor precordial
Presión arterial: 125/65 se midió en posición sedente en el brazo derecho

2.- BEBER Y COMER (ALIMENTACIÓN)

Peso Kg.58 Talla cm.1.78 IMC 18.35
Bebe un litro de agua al día
Tiposde líquidos que consume: agua refresco y alcohol
No Tiene Algún problema con su apetito
Su horario de alimentos es Desayuno 10 AM comida 1pm cena 7 PM
Tiene todas las piezas dentales.
No tiene alguna alergia alimentaría, dificultad para controlar su peso
De líquidos durante el día, Ingiere frutas y verduras cocidas, Prefiere Comida Casera, Su religión no influye en su alimentación
NoSufre de nauseas con frecuencia
Hidratación de mucosas es regular
Los alimentos picosos le ocasionan problemas digestivos.
Desayuno: pan, fruta, café
Comida: sopa, arroz, guisado
Cena: pan y leche
No presenta, Molestias para deglutir

3.- ELIMINAR
Eliminación urinaria
No tiene Ganas frecuentes de orinar, dolor al orinar, incontinencia urinaria,:
2 veces día. 
Eliminación fecalDefeca una vez al día Satisfactoria
No Tiene problemas de hemorroides, diarrea, sangrado, incontinencia fecal o dolor al evacuar, Toma Laxantes, Sonda Rectal
Eliminación sudor Cantidad: Normal. Olor: Débil

4.- MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

No Presenta dificultad para levantarse, sentarse, para caminar
Reposo relativo.
Postura libremente escogida

5.- DORMIR Y DESCANSAR

Duermebien, más de ocho horas al despertar se siente descansado por la tarde duerme dos horas, no le es difícil conciliar el sueño,
Valoración neurológica: 11 puntos
Respuesta pupilar. Reactiva

6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Requiere de asistencia total Tiene dificultad para vestirse y desvestirse,
7.- MENTENERLA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES
El clima provoca fácilmente laelevación de su temperatura corporal.
Temperatura axilar: 37·C, normo térmico
8.- ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS (VESTIDO HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL)
Se baña diario, se cepilla dos veces al día los dientes
Protege su piel con crema.
Baño asistencia total
Aseo bucal parcial asistencia parcial
Aseo de manos parcial

9.- EVITAR LOS PELIGROS

En su casa no existealgún problema que lo ponga en riesgo.
No presenta algún tipo de alergias
No se altera con facilidad, En el lugar en el que vive no hay ruido, polvo, humo de empresas, basura en las calles delincuencia.
Limitación de capacidad mental.

10.- COMUNICAR CON SUS SEMEJANTES

No Está orientado
Repite alguna de las palabras que se le dicen
Personas que integran su familia:...