Traumatismo Craneocefalico

HISTORIA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA 1 |
Profesión: Carpintero | Edad: 36 años | Estado Civil: Soltero |
Natural de: omitir atendiendo ala protección de datos personales | Dirección: omitir atendiendo a laprotección de datos personales | Teléfono: omitir atendiendo a laprotección de datos personales |
Fecha inicio tratamiento:7-4-2011 | Fecha de alta:Todavía hospitalizado |Diagnóstico Médico (resumen de la enfermedad actual y observaciones si las hubiere)Paciente con Traumatismo Craneoencefálico ( focos continuos hemorrágicos troncoparietales inferiores) con craniectomía descompresiva.Predominio hemiplejia derecha, espasticidad grado III en MMDD |Antecedentes (relacionados con la discapacidad y con el proceso que origina la demanda)Tto. Fisioterápico previo:Sí       No X    En misma sala: Sí       No    Por mismo motivo: Sí       No Observaciones:Anteriormente a la patología actual no recibió fisioterapia. |

Nombre del alumno/a: | Datos del paciente: (Se omitirán atendiendo a laprotección de datos personales) |
Centro donde se realiza la rotación: |Nº Seg. Social:______________________Nº de Historia:______________________Apellido 1º:________________________Apellido 2º:________________________Nombre:___________________________Fecha Nacimiento:___________________Sexo:____________ |
Tutor/a: | |
Unidad Terapéutica:Rehabilitación Fisioterapeútica | |

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HISTORIA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA 2 |
Diagnóstico  médico | 6-3-2011 Paciente con Traumatismo Craneoencefálico (focos continuos hemorrágicos troncoparietales inferiores) con craniectomía descompresiva. |
Objetivos propuestos | Lograr lamayor recuperación del paciente y su adaptación a las actividades de la vida cotidiana |
Examen General (Incluye Evaluación de la Postura)No tiene capacidad para hablarNo mantiene el tronco erecto ni la cabeza erguida, por lo tanto no puede caminarPresenta abundante espasticidadMMDD en flexión de codo, supinación y flexión dedos.Equino bilateral además de flexión de rodillas |Valoración Analítica (Evaluación articular y muscular: detallar informe y añadir la evaluación comoanexo)No poseemos de evaluación articular ni muscular |
Valoración Funcional (Escalas y cuestionarios oportunos indicarlos y añadir como anexos)Índice de Barthel: 10. Dependencia total. Ver anexo Escala de Glasgow: 10- 11 TCE moderado. Ver anexo |Deficiencias y Discapacidades (Codificación según CIF aconsejable aunque no es una exigencia)El paciente no es capaz de hacer nada, ni expresarse por sí solo, por lo tanto presenta multitudes de deficiencias y discapacidades.s110: Trastorno de las estructuras del cerebros120: Trastorno de la medula espinal y estructuras relacionadas |

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HISTORIA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA 3
Objetivos Terapéuticos (específicos)

Objetivos a corto plazo: Prevenir actitudes viciosasMantener arcos libres
Estimulación sensorial del hemicuerpo afecto
Conseguir control de tronco

Objetivos a medio plazo: Corrección de deformidades y espasticidad
Conseguir equilibrio
Deambulación
Objetivos a largo plazo: Conseguir la mayor independencia funcional
Conseguir lamayor participación en las actividades de lavida cotidiana

Tratamiento de Fisioterapia (programa terapéutico)

Tratamiento postural en hemicuerpo derecho

Disminución del patrón espástico del hemicuerpo derecho
Movilizaciones pasivas de los 4 miembros para mantener rangosarticulares y evitar deformidades.

Evolución (según revisiones periódicas)

6-3-2011Paciente con Traumatismo Craneoencefálico ( focos continuos hemorrágicos troncoparietales inferiores) con
Craniectomía descompresiva
9-3-2011 Evacuación del hematoma subdural
25-3-2011 Drenaje ventricular. Hidrocefalia
Del 28-3-2011 al 30-3-2011 en la UCI. Buena evolución del paciente
Predominio hemiplejia derecha, espasticidad grado III...