Traumatismo Encefalo Craneano

GUIA DEL P. A. E.
I. VALORACION:
1.1. ANAMNESIS:
1.1.1. Datos Personales:
o Nombre y apellidos: Castañeda Guzmán Juan.
o Lugar de Nacimiento: Viru. 30/05/64
o Edad: 57 años
o Sexo: Masculino.
o Estado Civil: Conviviente.
o Grado de Instrucción: Primaria completa.
o Domicilio: Av. Viru 1464, Viru
o Ocupación: Agricultor
o Religión: católica.
o Admisión: 22/11/05 11.52 a.m.

1.2PERFIL DEL USUARIO:
1.2.1. Día Típico:
Se levanta a las 7.00 am, se va a trabajar desayuna a las 9.00 am, trabaja por las mañanas. Almuerza a las 12.30. Por las tardes descansa come a las 7.00 pm se acuesta adormir a las 9.30.
1.2.2. Motivo de consulta:
Politraumatismo por accidente de transito.
1.2.3. Recuento Cronológico:
Paciente quien ingresa a emergencia por haber sufrido un accidente detransito, llegando afásico con estado de agitación psicomotriz con sangrado activo por fosas nasales. Es llevado a URCT, donde se encontró hasta el día de su hospitalización.
En emergencia Hb: 11 d/dL. Leucocitos: 18 800. GS. O+
1.2.4. Estado Actual:
Paciente adulto maduro en estado aparente de vigilia, desorientado en tiempo, espacio y persona con escala a de Glasgow= 12 pts. Se encuentra enposición semifouler con vía periférica para tratamiento permeables, pasando lactato+ 1/2 H+ 1 K a 30 gotas pp 850cc. Con sonda foley eliminando orina amarillenta oscura. Al examen físico hematoma en hemicara derecha, pupilas isocoricas fotoreactivas con equimosis palpebral. Ojo izquierdo con esclerótica enrojecida con signos de inflamación, se aprecia otorraquia en oído izquierdo en regularcantidad, reflejo de deglución conservada, presenta tos esporádica no productiva con respiraciones estertorosas. No controla esfínteres, presenta hemiparesia derecha y movimientos de hemicuerpo izquierdo no coordinados.
1.2.5. Antecedentes Patológicos:
Antecedentes Personales: No DM II, no HTA, no asma, no alergias, no TBC.
Antecedentes familiares: Familia referida sana. No antecedentes hereditarios.Niega enfermedades mentales, epilepsia, asma, enfermedades metabólicas, etc.
1.3 Hábitos nocivos para la salud:
Niega tener hábitos de fumar, no ingiere bebidas alcohólicas. Utiliza la automedicación como medio para alcanzar su salud cuando la dolencia es mínima. El paciente refiere consumir generalmente menestras, tubérculos.
1.3.1. Características familiares:
Vive con esposa y 4 hijos,con quienes mantiene bunas relaciones interpersonales. Todos referidos como sanos y con buenas relaciones con amigos. Sustento económico lo realizaba el paciente y su hijo mayor
1.3.2. Características del medio ambiente:
Vive en casa propia cuenta con servicio de luz, no agua, no desagüe

II. VALORACION DE LAS NECESIDADES:
2.1. Oxigenación y Respiración:
Respiración superficial a predominioabdominal: 34 resp./minuto. No presenta signos de cianosis. Presenta tos esporádica no productiva con respiraciones estertorosas.
2.2. Circulación:
Frecuencia cardiaca 78x`. Presión arterial: 100/50mmhg. En posición semifowler. No dolor toráxico, no cianosis, no anemia. Presenta hematoma en hemicara derecha. Recibe tto.
2.3. Hidratación y Eliminación:
Se encuentra con vía Parenteralpermeable administrando ClNa 9º/oo para tratamiento y Lactato de Ringer + 1/21 H+ 1 K a 30 gotas pp 850cc. No controla esfínteres, se encuentra con sonda foley eliminando orina amarillenta oscura. Presenta melena 1 vez diaria.
2.4. Nutrición:
Actualmente NPO
2.5. Movimiento y Ejercicio:
Presenta hemiparesia derecha y movimientos de hemicuerpo izquierdo no coordinados. Con tono muscular conservado.2.6. Higiene:
Paciente en regular estado de higiene, baño de cama. Incapacidad para auto realizarse el autocuidado por hemiparesia derecha y movimientos de hemicuerpo izquierdo no coordinados. Presenta oído izquierdo con gasa húmeda de secreción serosa, debida a otorraquia.
2.8. Autoestima:
Familia refiere que paciente era quien mantenía la casa, actualmente imposibilitado para aportar en...