Traumatismo Miembro Inferior

HISTORIA CLÍNICA
FICHA CLINICA
Nombre: María del Socorro
Sexo: Femenina
Escolaridad: Analfabeta
Lugar de Origen: Hacienda del Rincón
Lugar de Residencia: Guadalajara
Edad: 57 años
Año de nacimiento: 16-febrero-1954
Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Viajes Recientes: Ninguno
Familia responsable: Su madre
Fecha de elaboración: 10 de marzo del 2011Fuentes de remisión: Interrogatorio directo
MOTIVO DE CONSULTA
1.) Traumatismo en tercio inferior de pierna izquierda (tobillo)

PEPA
El paciente refiere ir caminando por una calle empinada empedrada en compañía de su nieto, cuando se resbalo con una botella de plástico aplastada, perdiendo el equilibrio y sufriendo con ello una caída con inversión forzada que condiciono un dolor citado en unaescala de 1-10 como máximo o escala 10, dolor que era irradiado de la zona de la lesión (tobillo) hasta el glúteo de el miembro inferior derecho, lo que provoco incapacidad funcional, inflamación, deformación, sangrado profuso, mareo y vomito. Fue auxiliada por terceras personas y trasladada a puesto de socorro de Cruz Verde donde fue atendida en urgencias (no especificado por lapaciente probablemente aplicación de férula)
Evolución Intrahospitalaria
Ingreso al hospital civil el día 18 de febrero en la tarde se le realizaron radiografías y concluyeron la necesidad de cirugía, realizándose esta 2 semanas atrás según la paciente, en la cirugía se le insertaron una placa, 4 tornillos y dos clavos
ANTECEDENTES
 Antecedentes heredo-familiares:
La paciente menciona padrefinado sin especificar causa y madre desconocida debido a abandono en niñez, 5 hermanos 2 hombres y 3 mujer ambos hombres y una mujer diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión Arterial, abuelos finados por causas inespecíficas y 5 hijos, 3 mujeres y dos hombres aparentemente sanos.
 Antecedentes personales no patológicos (APNP)
Residencia: Vivienda urbana, piso de cemento yconstrucción de bóveda, no terminada, casa con luz, agua y drenaje, buena ventilación, cocina separada del baño, 2 habitaciones y 6 habitantes, la paciente refiere dormir solo con su esposo.
Alimentación: 2 veces al día en cantidad suficiente, no comida chatarra, calidad de alimentación considerada aceptable falta establecimiento de horario para los alimentos
Hábitos de Higiene: Baño cada tercer día,lava los dientes 2 veces al día, lava 3 veces por semana y se cambia de ropa diario
Ejercicio: Si caminata 30 minutos al día todos los días
Zoonosis: Negado
Tipo sanguíneo: Desconocido
Drogas: Negado
Tabaco: Negativo
Alcoholismo: Negativo
 Antecedentes personales patológicos (APP)
Enfermedades de la Infancia: Refiere haber padecido todas las propias de la infancia
Fractura: Fractura detobillo Izquierdo
Enfermedades: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Gastritis y Glaucoma
Traumatismos: Negado
Hospitalizaciones: 3 veces previas por complicaciones a infecciones de riñón y vías urinarias
Cirugía: Salingectomia bilateral realizada hace aproximadamente 21 años antes y cirugía de tobillo derecho
Alergias: Negativo
Transfusiones: Plaquetas
Esquema de Vacunación:Incompleta
 Antecedentes gineco-obstétricos
Menarca: 14 años
Ciclos: Irregulares de 3 meses x 4 días a 15 días x 3 días
Inicio de vida sexual activa: 21 años
Num. Parejas sexuales: 1
Embarazos: 7 P: 5 A: 2 C: 0
Método anticonceptivo: Ninguno
Ultima citología: No recuerda
INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS
Generales: Mareos, cansancio, ansiedad,cefalea y escalofríos frecuentes
Aparato Digestivo: Pirosis en consumo de irritantes y gingivitis, dolor tipo cólico, vómitos, estreñimiento, heces en ocasiones oscuras, tenesmo, sabor raro por las mañanas (amargos)
Aparto y Sistema Cardio/respiratorio: Agitación, taquicardia, tos con flemas seguido.
Aparto Urinario: Recientes infecciones de vías urinarias, orina color amarillo en frecuencia...